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ANEXO N° 1
DECLARACIÓN JURADA SIMPLE PARA OFERTAR
(Inhabilidades por condenas)
Yo, <nombre y RUT>, en mi calidad de oferente o en representación del proveedor , RUT N° , con domicilio en , , , declaro bajo juramento que:
- No he sido o mi representada no ha sido condenada por prácticas antisindicales, infracción a los derechos fundamentales del trabajador o por delitos concursales establecidos en el Código Penal, dentro de los dos últimos años anteriores a la fecha de presentación de la oferta.
- Asimismo, declaro que no he sido o mi representada no ha sido sancionada por el Tribunal de la Libre Competencia, dentro de los 5 años anteriores, contados desde que la sentencia definitiva quede ejecutoriada, con la prohibición de contratar a cualquier título con órganos de la administración, contemplada en el artículo 26, letra d), del Decreto con Fuerza de Ley N°1, de 2004, del Ministerio de Economía, Fomento y Reconstrucción, que Fija el texto refundido, coordinado y sistematizado del decreto ley N°211, de 1973.
- Por último, declaro que, si mi representada fuera una persona jurídica, no ha sido condenada con la pena de prohibición de celebrar actos y contratos con organismos del Estado, por los delitos mencionados en la ley N°20.393.
Ciudad, día/mes/año
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NOTA:
Todos los datos solicitados deben ser completados por el proveedor. En el caso de UTP, deberá ser completado por cada uno de los integrantes de la misma, respecto de la situación particular de su empresa.
ANEXO N° 2
DECLARACIÓN JURADA SIMPLE
(Conflictos de interés y ratificación de lo obrado)
Yo, <nombre y RUT>, en mi calidad de oferente o representante legal del proveedor, , RUT N° , con domicilio en , , , declaro bajo juramento que:
1. No soy funcionario directivo de la Entidad Licitante;
2. Mi representada no es una sociedad de personas en la que los funcionarios directivos de la entidad licitante, o bien las personas unidas a ellos por los vínculos descritos en la letra b) del artículo 54 de la Ley N° 18.575, ley Orgánica Constitucional de Bases Generales de la Administración del Estado, formen parte, ni es una sociedad comandita por acciones o anónima cerrada en que aquéllos o éstas personas sean accionistas, ni es una sociedad anónima abierta en que aquéllos o éstas sean dueños de acciones que representen el 10% o más del capital, y
3. No soy gerente, administrador, representante o director de cualquiera de las sociedades mencionadas en el párrafo anterior.
4. Asimismo, declaro conocer que los vínculos descritos en la letra b) del artículo 54 de la Ley N° 18.575, ley Orgánica Constitucional de Bases Generales de la Administración del Estado, son los siguientes: cónyuge, hijos, adoptados y parientes hasta el tercer grado de consanguinidad y segundo de afinidad inclusive.
5. La información contenida en la presente declaración se encontrará permanentemente actualizada.
6. Declaro que, por este acto, ratifico todo lo obrado por el proveedor que represento en la licitación que resultó adjudicada, sea que se trate de actuaciones efectuadas por personas con poder suficiente para representarla o no.
,
__________________________
NOTA:
Todos los datos solicitados deben ser completados por el proveedor. En el caso de UTP, deberá ser completado por cada uno de los integrantes de ésta, respecto de la situación particular de su empresa.
ANEXO N° 3
DECLARACIÓN JURADA PARA CONTRATAR
(Deudas Vigentes con Trabajadores)
Yo, , cédula de identidad N° con domicilio en , , en representación de , RUT N° , del mismo domicilio, declaro que mi representada:
(En el espacio en blanco, favor indicar “Sí” o “No”, según corresponda):
“____ registra saldos insolutos de remuneraciones o cotizaciones de seguridad social con los actuales trabajadores o con trabajadores contratados en los últimos 2 años.”
,
_____________________________________
Nota: En el caso de UTP, este anexo deberá ser completado por cada uno de los integrantes de la misma, respecto de la situación particular de su empresa. Esta declaración será exigida al momento de suscribir el respectivo contrato.
ANEXO N° 4
DECLARACIÓN PARA UNIONES TEMPORALES DE PROVEEDORES
(ESTE FORMULARIO DEBERÁ SER COMPETADO EXCLUSIVAMENTE POR PROPONENTES QUE PRESENTEN SU OFERTA A TRAVÉS DE UNA UNIÓN TEMPORAL DE PROVEEDORES)
Nombre de la Unión Temporal de Proveedores
(UTP): ………………………………………………………………………
Integrantes de la UTP:
N°
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RAZÓN SOCIAL
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RUT
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1
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2
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3
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(Agregue tantas filas como integrantes tenga la UTP)
Criterios Técnicos:
Al momento de la presentación de la oferta, los integrantes de la unión determinarán que antecedentes presentarán para ser considerados en la evaluación respectiva, siempre y cuando lo anterior no signifique ocultar información relevante para la ejecución del respectivo contrato que afecte a alguno de sus integrantes.
CRITERIO DE EVALUACIÓN
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RAZÓN SOCIAL
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RUT
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SISTEMA DIGITAL PARA SUMINISTRO DE COMBUSTIBLE
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La siguiente información debe ser coincidente con el instrumento constitutivo de la UTP.
Para su elaboración considere, a lo menos, las exigencias dispuestas en el artículo 67 bis del Reglamento de la Ley de Compras y las recomendaciones de la Directiva N°22, de 2015.
- Objeto UTP:
- Solidaridad: (todos los integrantes responden respecto de todas las obligaciones que se generen para la UTP)
- Duración/Vigencia: (no inferior a la vigencia del convenio marco)
- Apoderado: (nombre, apellidos, RUT y datos de contacto)
ANEXO Nº 5: REQUISITOS MINIMOS EXIGIDOS
El oferente deberá declarar si cuenta o no cuenta con los requisitos mínimos exigidos por el Servicio de Salud Iquique, expresados a continuación. El cumplimiento o no de estas necesidades Institucionales será condicionante para la admisibilidad de la oferta.
DESCRIPCIÓN
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CUMPLE
(SI/NO)
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Módulo gestión tarjetas: asignación de montos a tarjetas, con carga masiva
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Módulo gestión beneficiarios: creación y eliminación de beneficiarios.
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Módulo de reportería: informe de montos y productos canjeados por establecimiento en un período de tiempo
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Soporte propio para la utilización de tarjeta electrónica como medio de canje
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Mesa de atención a compradores y beneficiarios
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Protocolos de seguridad para medios de canje y plataforma de gestión
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Entrega de Giftcard personalizada para cada beneficiario.
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- Buscador avanzado de locales o comercio donde se pueda hacer uso del beneficio
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Pago con Giftcard y/o la aplicación.
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Traspaso de saldos entre tarjetas.
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Estado de cuenta
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Ver consumos efectuados.
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Acumulación de saldo de un mes para otro, sin vencimiento.
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Servicio Post-Venta
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Nota: en cada línea de la pauta En caso de que la respuesta sea NO, no conteste o bien, responda que SI, pero no adjunte el medio de verificación, la oferta será desestimada.
Nota: Los proveedores deberán adjuntar a su oferta una Presentación de su servicio.
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Firma del Oferente
Santiago, ____ de _______ del 2022.
ANEXO Nº 6: COBERTURA
El oferente deberá declarar la cantidad de establecimientos asociados en la Región de Tarapacá que cuenten con servicios de cobertura electrónica.
N°
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Nombre o Razón social
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RUT
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Comuna
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Dirección
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Nombre contacto
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Teléfono
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Mail
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Firma del Oferente
Santiago, ____ de _______ del 2022.
ANEXO Nº 7: NIVELES MÍNIMOS DE ATENCIÓN
Para la aplicación de este criterio el oferente deberá ingresar en su oferta respecto de la existencia de los Niveles Mínimos de Atención (NMA), que declare poseer para la atención de los beneficiarios.
N°
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Niveles mínimos de atención
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Oferta
(Si / No)
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Descripción de lo ofertado
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1
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Plan de contingencia
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2
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Plazo de entrega de tarjetas
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3
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Habilitación de saldo en las tarjetas
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4
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MDA
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5
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SLA
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6
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Protocolos de Seguridad
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7
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Reportes de uso de tarjetas
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Firma del Oferente
Santiago, ____ de _______ del 2022.