FORMULARIO N° 1 A

D E C L A R A C I Ó N   J U R A D A

Sin Conflicto de Intereses

 (Solo completar con los datos del representante legal o persona natural)

Yo        ____________________________________________________________________

Cédula de identidad N° (RUT representante legal o persona Natural)__________________

Domicilio                      ________________________________________________________

Comuna                       ________________________________________________________

Ciudad                         ________________________________________________________

En representación de (razón social empresa)_____________________________________

RUT N°(Empresa)_______________________________, del mismo domicilio, declaro que tanto los gerentes, administradores, o directores de mi representada, no posee vínculos de parentesco con los funcionarios Directivos de los Órganos de la Administración del Estado y de las Empresas y Corporaciones del Estado, ni con personas unidas a ellas por los vínculos de parentesco descritos en la letra b) del artículo 54 de la ley N° 18.575, ley Orgánica Constitucional de Bases Generales de la Administración del Estado, de acuerdo al Artículo N°4 Inciso 6 y 8 de la Ley 19.886 establecen que:

Inciso N° 6 “Ningún órgano de la administración del Estado y de las Empresas y corporaciones del estado o en que este tenga participación, podrá suscribir contratos administrativos de provisión de bienes o presentación de servicios con los funcionarios directivos del mismo órgano o empresa, ni con personas unidas a ellos por los vínculos de parentescos descritos  en la letra b) del artículo 54 de la ley N° 18.575, ley orgánica Constitucional de Bases Generales de la Administración del Estado, ni con sociedades de personas de las que aquéllos o éstas formen parten, ni con sociedades comanditas por acciones o anónimas cerradas en que aquellos o estas sean accionistas, ni con sociedades anónimas abiertas en que aquellos o estas sean dueños de acciones que representen el 10% o más del capital, ni con los gerentes, administradores, representantes o directores de cualquiera de las sociedades antedichas”.

Inciso N° 8 “Los contratos celebrados con infracción a lo dispuesto en el inciso anterior serán nulos y los funcionarios que hayan participado en su celebración incurrirán en la contravención al principio de probidad administrativa descrito en el numeral 6 del inciso”.2° del art. 62 de la ley 18.575. Sin perjuicio de la responsabilidad civil y penal que les corresponda.

Ciudad ___________________________

Fecha   ___________________________

__________________________

FORMULARIO N°1 B

DE C L A R A C I Ó N   J U R A D A

Con Conflicto de Intereses en Algunos Organismos

(Solo completar con los datos del representante legal o persona natural)

Yo____________________________________________________________________

Cédula de identidad N° (RUT representante legal o Persona Natural)

__________________ Domicilio _____________________________________________

___________________________ Comuna         ____________________________________

Cuidad ________________________________________________________

En representación de (razón social empresa) __________________________________

______________________________________________________________________

RUT N°(Empresa)_______________________________,  del mismo domicilio, declaro que tanto los gerentes, administradores, o directores de mi representada,  poseen vínculos de parentesco con funcionarios Directivos de los Órganos de la Administración del Estado y de las Empresas y Corporaciones del Estado, o con personas unidas a ellas por los vínculos de parentesco descritos en la letra b) del artículo 54 de la ley N° 18.575, ley Orgánica Constitucional de Bases Generales de la Administración del Estado, de acuerdo al Artículo N°4 Inciso 6 y 8 de la Ley 19.886 establecen que:

Inciso N° 6 “Ningún órgano de la administración del Estado y de las Empresas y corporaciones del estado o en que este tenga participación, podrá suscribir contratos administrativos de provisión de bienes o presentación de servicios con los funcionarios directivos del mismo órgano o empresa, ni con personas unidas a ellos por los vínculos de parentescos descritos  en la letra b) del artículo 54 de la ley N° 18.575, ley orgánica Constitucional de Bases Generales de la Administración del Estado, ni con sociedades de personas de las que aquéllos o éstas formen parten, ni con sociedades comanditas por acciones o anónimas cerradas en que aquellos o estas sean accionistas, ni con sociedades anónimas abiertas en que aquellos o estas sean dueños de acciones que representen el 10% o más del capital, ni con los gerentes, administradores, representantes o directores de cualquiera de las sociedades antedichas”.

Inciso N° 8 “Los contratos celebrados con infracción a lo dispuesto en el inciso anterior serán nulos y los funcionarios que hayan participado en su celebración incurrirán en la contravención al principio de probidad administrativa descrito en el numeral 6 del inciso”. .2° del art. 62 de la ley 18.575. Sin perjuicio de la responsabilidad civil y penal que les corresponda.

Ciudad ___________________

Fecha   ___________________

_____________________

_____

<Firma>

<Nombre>

<Representante Legal o Persona Natural>

NOTA: Todos los datos solicitados  deben ser completados por el representante legal, de faltar alguno de estos la declaración será rechazada.

FORMULARIO N°2

D E C L A R A C I Ó NJ U R A D A

Yo, <nombre de representante legal>, cédula de identidad N° <RUT representante legal> con domicilio en <domicilio>, <comuna>, <ciudad> en representación de <razón social empresa>, RUT N° <RUT empresa>, del mismo domicilio, declaro que mi representada no posee condenas por Prácticas Antisindicales, Infracción a los Derechos Fundamentales del Trabajador ni condenado por delitos concursales establecidos en el Art. 463 y siguientes del Código Penal, conforme a lo señalado en la ley 20.720, en los 2 últimos años.

<Ciudad>, <Fecha>

_________________________

<Firma>

<Nombre>

<Representante Legal>

FORMULARIO N°3

DECLARACIÓN JURADA DE SOCIOS

Instrucciones de Uso:

1. Descargue este archivo a su computador personal.
2. Complete los datos solicitados directamente en el archivo (Word), remplazando los textos entes paréntesis <>.
3. En Tipo Sociedad: Registre si la sociedad a informar es una Soc. de responsabilidad Ltda, una EIRL, u otra.
4. Registre para cada socio el Rut, nombre y porcentaje de participación en la sociedad informada. Es importante que este recuadro totalice el 100 % de la propiedad.

Para Sociedades que eventualmente constan con muchos socios, indicar solo los 12 de mayor participación, agregando una línea final de “Otros” para totalizar el 100%.

1. Colocar Fecha de la Declaración: Esta fecha es importante porque determina la vigencia de la misma. Recuerde mantener actualizada esta información.
2. Luego debe imprimir la declaración y traerlas a las oficinas comerciales de Chileproveedores para que sea acreditada en su ficha electrónica.
3. La Declaración solo debe ser firmada por el Representante Legal o Gerente General; y no es necesario que se firme ante Notario.

Recuerde que la información contenida en esta declaración, tiene el carácter de “Jurada”, con los consiguientes efectos legales contemplados en la legislación.

1. Recuerde que la Ley N° 20.285, sobre el Acceso a la Información Pública entró en vigencia el 20 de Abril de 2009, por lo que debe regularizar de forma inmediata la información de los socios de su Empresa.

Declaración Jurada de Socios

D E C L A R A C I Ó N   J U R A D A

Yo, , cédula de identidad N°  con domicilio en , en representación de , RUT N° , del mismo domicilio, declaro que los siguientes son los socios vigentes a esta fecha.

Tipo de Sociedad:

Nota:

• Esta declaración no requiere que se firme ante Notario

Fecha declaración

La vigencia corresponde a seis meses desde la fecha de la Declaración

Firma Representante Legal

RUT Rep. Legal________

FORMULARIO N°4 A

D E C L A R A C I Ó N   J U R A D A

                                                 (Opción sin Deudas Vigentes con Trabajadores)

Yo, , cédula de identidad N°  con domicilio en , , en representación de , RUT N° , del mismo domicilio, declaro que mi representada:

No registra saldos insolutos de remuneraciones o cotizaciones de seguridad social con los actuales trabajadores o con trabajadores contratados en los últimos 2 años.

,

___________________

_______

FORMULARIO N°4 B

D E C L A R A C I Ó N J U R A D A

(Opción con Deudas Vigentes con Trabajadores)

Yo, , cédula de identidad N°  con domicilio en , , en representación de , RUT N° , del mismo domicilio, declaro que mi representada:

Si registra saldos insolutos de remuneraciones o cotizaciones de seguridad social con  trabajadores

__________________________ actuales o con trabajadores contratados en los últimos 2 años.

Por lo anterior, se compromete a que los primeros estados de pago producto del contrato licitado deberán ser destinados al pago de dichas obligaciones, debiendo la empresa acreditar que la totalidad de las obligaciones se encuentran liquidadas al cumplirse la mitad del período de ejecución del contrato, con un máximo de seis meses.

,

FORMULARIO N°5

D E C L A R A C I Ó N   J U R A D A

(Declaración jurada causales inhabilidad.)

Nombre de representante legal >, cédula de identidad N° <RUT representante> con domicilio en <domicilio>, <comuna>, <ciudad> en representación de <razón social empresa>, RUT N° <RUT empresa>, del mismo domicilio, declaro que tanto yo como mi representada en su caso, no posee condenas por Prácticas Antisindicales o Infracción a los Derechos Fundamentales del Trabajador o condenado por delitos concursales establecidos en el Código Penal, en los últimos 2 años.

El proponente, abajo firmante, por el sólo hecho de presentar su oferta, declara y acepta explícitamente lo siguiente:

Haber estudiado todos los antecedentes de la propuesta y verificado la concordancia entre ellos. Haber revisado los términos de la presente licitación: Bases Administrativas y Técnicas, Formularios de presentación de la oferta, Anexos y reglamentación sobre la materia.

Estar conforme con las condiciones generales de la propuesta, aceptar las condiciones y procedimientos, tanto en lo administrativo como en lo técnico, establecidos en: Las Bases, respuestas, aclaraciones y todo otro documento oficial que haya servido de base para el llamado a licitación, en el entendido que formarán parte del contrato que firmen las partes y que renuncia, desde el momento de la presentación de su propuesta, a cualquier recurso judicial o extrajudicial en contra del Mandante o su representante legal y el cobro de cualquier indemnización con motivo de su aplicación.

No haber sido condenado por prácticas antisindicales o infracción a los derechos fundamentales del trabajador o por los delitos concursales establecidos en los artículos 463 y siguientes del Código Penal, dentro de los 2 últimos años anteriores a la fecha de presentación de la oferta de la presente Licitación Pública del Hospital Guillermo Grant Benavente,

No tiene calidad de funcionario Directivo del Hospital Guillermo Grant Benavente ni funcionario Directivo del Servicio de Salud Concepción;

No tiene calidad de persona unida a los Directivos del Hospital Guillermo Grant Benavente ni Directivos del Servicio de Salud Concepción, por los vínculos de parentesco descritos en la letra b) del artículo 54 de la Ley N° 18.575, Ley Orgánica Constitucional de Bases Generales de la Administración del Estado.

No conforma sociedades de personas con Directivos del Hospital Guillermo Grant Benavente ni Directivos del Servicio de Salud Concepción, o sus parientes, conforme a la letra anterior, ni con sociedades comanditas por acciones o anónimas cerradas en que aquellos o éstas sean accionistas, ni con sociedades abiertas en que aquellos o éstas sean dueños de acciones que representen el 10% o más del capital, cuando ésta tenga contratos o cauciones vigentes ascendentes a 200 UTM. O más, ni con los gerentes, administradores, representantes o directores de cualquiera de las sociedades antedichas.

,

FORMULARIO N°6

D E C L A R A C I Ó N   J U R A D A

(Declaración jurada Responsabilidad Penal Persona Jurídica.)

, cédula de identidad N° con domicilio en , , en representación de , RUT N° , del mismo domicilio, declaro bajo juramento que la empresa que represento no ha sido condenada a alguna de las penas señaladas en la ley 20.393 que establece la Responsabilidad Penal de las Personas Jurídicas.

,

FORMULARIO N°7

“Criterios de Evaluación”

dar cumplimiento a la propuesta ID 4375-41-LQ21, la empresa ofertante debe completar la siguiente tabla. Indicar los criterios de evaluación para el producto correspondiente:

Representante de la empresa:

RUT:

Firma:

Fecha:

Formulario N°8

IDENTIFICACIÓN DEL OFERENTE

NOMBRE PROPUESTA PÚBLICA:

Formulario N°9

ACEPTACIÓN DE CONDICIONES

NOMBRE PROPUESTA: _________________________________________________

El proponente, abajo firmante, por el sólo hecho de presentar su oferta, declara y acepta explícitamente lo siguiente:

1.       Haber estudiado todos los antecedentes de la propuesta y verificado la concordancia entre ellos. Haber revisado los términos de la presente licitación: las Bases Administrativas, Bases Técnicas, Especificaciones Técnicas, Formularios de presentación de la oferta y reglamentación sobre la materia.

2.       Estar conforme con las condiciones generales de la propuesta, aceptar las condiciones y procedimientos, tanto en lo administrativo como en lo técnico, establecidos en: Las Bases Administrativas, Especificaciones Técnicas, respuestas, aclaraciones y todo otro documento oficial que haya servido de base para el  llamado a licitación, en el entendido que formarán parte del contrato que firmen las partes.

NOMBRE DEL OFERENTE    : _____________________________________________

R.U.T.                                        :_____________________________________________

NOMBRE Y FIRMA REPRESENTANTE LEGAL O PERSONA NATURAL:

Concepción, ______________2020

Formulario N° 10

DECLARACIÓN PARA UNIONES TEMPORALES DE PROVEEDORES

(ESTE FORMULARIO DEBERÁ SER COMPLETADO EXCLUSIVAMENTE POR PROPONENTES QUE PRESENTEN SU OFERTA A TRAVÉS DE UNA UNIÓN TEMPORAL DE PROVEEDORES)

Nombre de la Unión Temporal de Proveedores (UTP):

Integrantes de la UTP:

INDICAR QUE ANTECEDENTES PRESENTARÁ ESTA UTP PARA SER CONSIDERADOS EN LA EVALUACIÓN RESPECTIVA:

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

La vigencia de la Unión Temporal de Proveedores que se constituye por este acto, inicia a contar de esta fecha y durará ___________________, es decir, cubrirá el periodo de vigencia del contrato que establecen las bases, más 60 días hábiles.^[1] 

REPRESENTANTE O APODERADO COMÚN DE LA UNIÓN TEMPORAL DE PROVEEDORES: La presente UTP designa en este acto, como Representante o Apoderado común de ésta, a don (ña) ___________________, Rut_____________ el (la) cual está facultado (a) para:  suscribir en nombre de la UTP las declaraciones a que aluden los anexos de las bases de licitación, presentar en nombre de la UTP la oferta técnica y económica para participar en el proceso señalado en la licitación pública ID ________________, suscribir el contrato que derive la licitación indicada, representar a la UTP ante la entidad licitante, gestionar el envío de las facturas para el pago respectivo y suscribir en representación de la UTP las modificaciones de contrato que sean necesarias previo consentimiento de las personas naturales o jurídicas que integran la UTP. En caso de ausencia e impedimento temporal del representante recién designado, se nombra como suplente del Representante o Apoderado común de ésta UTP, a don (ña) ___________________, Rut ________________, con las mismas facultades. –

NOMBRE Y FIRMA DEL OFERENTE O REPRESENTANTE LEGAL/ APODERADO UTP:

<Firma>

<Nombre>

<Representante Legal o Persona Natural>

<Ciudad>, <fecha>.

^[1] En caso de que las bases contemplen renovación automática del contrato, el plazo de vigencia que se incorpore, deberá incluir el plazo de la renovación.

Formulario N°11

CLAUSULA DE PROVEEDORES DE BIENES Y SERVICIOS

El proveedor__________________________________________________ declara conocer lo lineamientos y directrices contenidos en el Manual de Prevención de delitos de Lavado de activos, delitos funcionarios y Financiamiento al terrorismo del Hospital Guillermo Grant Benavente, las normas legales vigentes sobre la materia y las sanciones establecidas frente a una eventual vulneración de ellas. A mayor abundamiento, se obliga el proveedor a no realizar alguna actividad o desarrollar conductas que puedan ser consideradas o constitutivas de delitos de Lavado de Activos, Financiamiento al terrorismo u otras ilicitudes que puedan afectar al HGGB o a sus funcionarios.

El formulario se encuentra disponible en http://www.hospitalregional.cl/

ANEXO N°1

FORMATO PRESENTACIÓN DESCARGOS DE MULTA

_________________________________ (Nombre persona natural o representante legal), _____________________ (cédula de identidad), _______________________ (nombre empresa si corresponde), __________________ (RUT), con domicilio en ___________________, dentro del plazo otorgado, vengo a presentar los descargos por la multa notificada mediante:

Ordinario N° __________ de fecha _________

Orden de compra ID_____________________

Los argumentos que justifican los descargos son los siguientes: (indicar argumentos que digan relación con caso fortuito o fuerza mayor y concluir si acepta o no la aplicación de la multa)

Acompaño los documentos que individualizo a continuación: (obligatorio, para respaldar argumentos

NOMBRE Y FIRMA

REPRESENTANTE LEGAL O PERSONA NATURAL: __________________

Ciudad, fecha.

ANEXO N°2

FORMATO RECURSO DE REPOSICIÓN

_________________________________ (Nombre persona natural o representante legal), _____________________ (cédula de identidad),_______________________ (nombre empresa si corresponde), __________________(RUT), con domicilio en ___________________, dentro del plazo otorgado, vengo a presentar recurso de reposición en contra del acto administrativo que aplica multa mediante resolución Exenta n° 3N1/_________ de fecha __________, en base a los siguientes argumentos de hecho y de derecho que expongo a continuación:

Argumentos de Hecho:

Argumentos de Derecho: