La necesidad de desarrollar, ejecutar y evaluar las prestaciones según el Programa De Acompañamiento A Niños, Niñas, Adolescentes Y Jóvenes (de 0 a 24 años) De Familias Con Alto Riesgo Psicosocial En La Atención Primaria De Salud, perteneciente al Programa de Salud Mental del Establecimiento. Las principales funciones son:

1. Contribuir a elevar el nivel de salud de niños, niñas, adolescentes, y jóvenes de familias con alto riesgo psicosocial, asegurando su acceso, oportunidad y calidad de la atención de salud, a través de un programa de acompañamiento centrado en la vinculación, articulación, seguimiento y monitoreo, en el contexto del modelo de atención de salud integral con enfoque familiar y comunitario.
2. Desarrollar acciones de vinculación de niños, niñas, adolescentes, y jóvenes de familias con alto riesgo psicosocial, con los servicios de atención integral de salud mental del establecimiento de atención primaria, los establecimientos y dispositivos de la red de salud y comunitaria, según corresponda su nivel de compromiso y complejidad.
3. Coordinar acciones de articulación dentro del establecimiento, con los dispositivos de la red de salud y atención psicosocial de la red local, e intersectorial, con foco en la continuidad de los cuidados del usuario.
4. Realizar acciones de seguimiento, monitoreo y evaluación de niños, niñas, adolescentes, y jóvenes de familias con alto riesgo psicosocial
5. Capacidad de generar acciones de promoción y prevención en temáticas atingentes al Programa, con capacidad de gestión, organización y convocatoria.
6. Realizar otras funciones que le sean asignadas por su Jefatura y que tengan relación con las actividades derivadas de las prestaciones de salud.
7. Asegurar la integridad y confidencialidad de la ficha clínica.
8. Velar por la fidedigna emisión de documentos administrativos asociados a las prestaciones de salud (ej. Certificados de Asistencia y/o Atención)
9. deseable conocimiento de la Ficha clínica electrónica Sistema Rayen.
10. Trabajo con población migrante.
11. Efectuar registros clínicos claros, ordenados, completos y fidedignos en todos los instrumentos vigentes para la atención extrasistema o domiciliaria, consignando a la vez nombre y firma. (Ej. Ficha clínica, carnet de control, cartolas).
12. Favorecer el trabajo solidario y en equipo con los integrantes de las diferentes unidades y sectores del CESFAM, estableciendo vínculos basados en relaciones de respeto con las personas que las componen.
13. Informar oportunamente a su jefatura las contingencias emergentes en los procesos relacionados a su Unidad y sector asegurando la adecuada utilización de los canales de comunicación establecidos en la organización.
14. Realizar capacitaciones relativas a su ámbito de acción, al Personal del Establecimiento y Comunidad.
15. Mantener actualizada la planilla de registro Excel elaborada para dar cumplimiento al Registro paralelo del Programa.
16. Mantener las fichas individuales de los usuarios en sus carpetas, con un correcto orden y organización.
17. Mantener los insumos necesarios para el adecuado funcionamiento del programa.
18. Resguardar la infraestructura y equipamiento asignado para el adecuado funcionamiento de su Unidad de trabajo.

El Programa se basará en los siguientes Componentes, Metas y Evaluaciones:

COMPONENTES Y METAS DEL PROGRAMA

Componente Nº 1: Acciones de vinculación con la atención de salud mental, de salud y la red comunitaria:

Las estrategias de intervención contemplan acciones de detección e identificación de las familias con integrantes de alto riesgo psicosocial, para su posterior evaluación, la cual debe definir la pertinencia e ingreso efectivo al Programa. Para ser considerado un ingreso efectivo, deberá contar con Plan de Acompañamiento Psicosocial.

Componente Nº 2: Acciones de articulación

Las estrategias de intervención se concentran en acciones de articulación con los dispositivos de la red de salud (distintos al CESFAM), como también con los dispositivos de la red psicosocial ampliada e intersectorial y acciones de vinculación con organizaciones comunitarias, de familiares y de usuarios. De ahí la importancia de considerar la realización de un mapa de red y un plan de trabajo en red.

Componente Nº 3: Acciones de acompañamiento

Está compuesto por un plan de prestaciones mensuales, que va desde 6 a 9 meses, según necesidad de la persona usuaria y su familia, que incluyen visitas, contactos telefónicos regulares, actividades de coordinación y participación con el equipo de salud, reuniones de sector, reuniones clínicas, consultorías de salud mental, entre otros. Se deben realizar en el contexto de la comunidad, esto es en el espacio domiciliario, establecimientos educacionales, espacios laborales, comunitarios y territoriales (junta de vecinos, centros comunitarios, etc.).

Productos Esperados

Componente Nº 1: Acciones de vinculación con la atención de salud mental, de salud y la red comunitaria

1. Detección e identificación de NNA y jóvenes de familias con alto riesgo psicosocial.
2. Realización de evaluación de ingreso a aquellas que cumplen con los criterios de ingreso o inclusión correspondiente (según lo definido en el componente N° 3).
3. Evaluación de la situación al ingreso y egreso del estado de salud mental y el funcionamiento familiar.
4. Elaboración del Plan de Acompañamiento, el cual deberá ser coherente y reportar al Plan de Cuidado Integral (PCI) del Centro de Salud de APS. Este Plan deberá ser elaborado en conjunto con el Equipo de Sector del Establecimiento.

Componente Nº 2: Acciones de articulación

1. Elaboración o actualización del Mapa de Red comunal, con las instituciones y organizaciones vinculadas a la atención de NNA y jóvenes que presentan riesgo psicosocial. Este mapa debe detallar las Instituciones y Organizaciones Comunitarias que se encuentran en el territorio cercano al Centro de Salud.
2. Realización de derivaciones efectivas con los dispositivos de la red de salud relacionados con la trayectoria de las personas y familias ingresadas a programa.
3. Realización de reuniones con equipos pertenecientes a dispositivos del sector e intersector relacionadas con la trayectoria de las personas y familias ingresadas a programa, con el propósito de efectuar la continuidad de la atención de la persona y su familia.
4. Realización de reuniones con organizaciones comunitarias relacionadas con las personas ingresadas y familias ingresadas a programa.

Componente Nº 3: Acciones de acompañamiento

1. Realización de visitas en domicilio y/o en el ámbito educacional, y/o laboral.
2. Realización de acciones de acompañamiento telefónico.
3. Realización de Acciones de Supervisión y Meta supervisión al interior de los Equipos de Sector.
4. Evaluación participativa con usuarios y familias.
5. Capacitación al equipo de salud del establecimiento.