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ANTECEDENTES GENERALES. |
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El Fondo Nacional de Salud, en adelante indistintamente FONASA o el Fondo, es un servicio público funcionalmente descentralizado, dotado de personalidad jurídica y patrimonio propio, que depende del Ministerio de Salud, para los efectos de someterse a la supervigilancia de éste en su funcionamiento y a cuyas políticas, normas y planes debe sujetarse en el ejercicio de sus actividades.
Dentro de las funciones del FONASA se encuentra, la de otorgar cobertura financiera para las distintas atenciones en salud de sus beneficiarios.
El FONASA no excluye a nadie, incorporando a todas las personas beneficiarias que vivan en el territorio nacional, independiente de su edad, sexo, género, nivel de ingresos, número de cargas familiares, enfermedades preexistentes y nacionalidad de origen.
Para ello, el Fondo opera a través de una clasificación de las personas beneficiarias, la cual se realiza en atención a su nivel de ingresos. FONASA cuenta con 4 tramos: A, B, C y D; donde los grupos B, C y D corresponden a quienes contribuyen al Fondo a través del pago de su cotización legal de salud (correspondiente al 7% de las remuneraciones o rentas imponibles), siendo el grupo D el de mayores ingresos. Las personas del tramo A son aquellas carentes de recursos, y que, en consecuencia, no cotizan.
En la actualidad, existen 2 modalidades de atención para acceder a los beneficios y coberturas que otorga FONASA: la Modalidad de Atención Institucional o “MAI” y la Modalidad de Libre Elección o “MLE”.
Las y los beneficiarios del tramo A únicamente cuentan con la cobertura MAI; mientras que los que pertenecen a los tramos B, C y D pueden atenderse tanto en la Modalidad de Atención Institucional como en la Modalidad de Libre Elección.
En la MAI, la atención se produce en la Red Pública de Salud, la cual está integrada por centros de salud, consultorios, postas y hospitales públicos que se esparcen a lo largo de todo el país. Pueden acceder a esta modalidad todas las personas aseguradas por FONASA, independiente de su tramo de ingreso.
Ahora bien, mediante la Ley N° 21.674 se modificó el decreto con fuerza de ley N° 1, promulgado en 2005 y publicado en 2006, del Ministerio de Salud y, entre otras cosas, crea un nuevo modelo de atención en el Fondo Nacional de Salud, consistente en la MCC, que permitirá a las personas afiliadas al Fondo que se encuentren en los grupos B, C y D y que cumplan los requisitos establecidos en la norma, inscribirse voluntariamente en la modalidad para efectos de obtener acceso y protección financiera para las prestaciones de salud aranceladas en una red de prestadores de salud determinada, obligándose al pago de una prima complementaria.
Por su parte el nuevo artículo 144 sexies del del decreto con fuerza de ley N° 1, promulgado en 2005 y publicado en 2006, del Ministerio de Salud, dispone que el FONASA adjudicará mediante licitación pública el otorgamiento de la cobertura financiera complementaria a la que accederán las personas que se inscriban en la MCC, que se regirá por las condiciones técnicas .
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MARCO LEGAL. |
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El oferente deberá cumplir con la normativa y reglamentación vigente, a saber:
- Ley N° 21.674 Modifica el decreto con fuerza de Ley Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud, en las materias que indica, crea un nuevo modelo de atención en el Fondo Nacional de Salud, otorga facultades a la superintendencia de salud, y modifica normas relativas a las instituciones de salud previsional.
- DFL N ° 1 de 2005, del Ministerio de Salud.
- DFL N ° 251 de 1931 sobre Compañías de Seguros, sociedades anónimas y bolsas de comercio, del Ministerio de Hacienda.
- Código de Comercio.
- Oficio N° 961 del 16/05/2024 del Servicio de Impuestos Internos
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OBJETO DE LA LICITACIÓN |
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El objetivo de esta licitación pública es la contratación competitiva del otorgamiento de la cobertura de parte de los gastos producidos por eventos en salud incluidos en el arancel de la MCC de acuerdo con lo establecido en la Ley N° 21.674, a través de un contrato de seguro, cuyas especificaciones se incluyen en las pólizas, y en las condiciones descritas en estas bases. Lo que ofrece a los cotizantes del Fondo Nacional de Salud una alternativa que les permita aumentar su cobertura en salud y su protección financiera.
El objeto de la licitación es el derecho a proveer en fracciones, el seguro de la Modalidad de Cobertura Complementaria a través de dos pólizas colectivas, una de suscripción individual y otra de suscripción grupal, que otorgan mismas coberturas y que tendrán mismo precio de primas, confeccionadas por el FONASA, debidamente depositadas en la CMF bajo los códigos POL320250009 y POL320250010, de acuerdo con el texto vigente, a la fecha de publicación de estas bases.
Las Compañías de Seguros que se adjudiquen el proveer el seguro de la MCC – Ley N° 21.674, deberán cubrir, en una fracción determinada, con un tope anual de 500UF por asegurado independientemente de las fracciones que la Compañía tenga adjudicadas, una parte de los gastos producidos por eventos en salud de las personas que sean aseguradas y que demanden atenciones de salud que formen parte de las prestaciones aranceladas por el FONASA, en un arancel especial, otra proporción será cubierta por el usuario que sea atendido en prestadores privados de salud en convenio y el aporte realizado por FONASA.
En consecuencia, estas prestaciones a las que accederá mediante Modalidad Cobertura Complementaria tendrán un arancel único y exclusivo, sobre el cual operarán las tarifas y coberturas financieras determinadas por el FONASA, de las compañías que adjudiquen y los copagos o pagos de bolsillo de los usuarios.
La cobertura de este seguro cubrirá las prestaciones ambulatorias y hospitalarias otorgadas en la Red de Prestadores de salud de la MCC, la cual será articulada por FONASA, a través de la celebración de convenios.
En consecuencia, de las prestaciones otorgadas al asegurado en la Red de Prestadores de salud en convenio en la MCC una parte será cubierta por el FONASA a través del Fondo de Ayuda Médica (FAM), otra será cubierta por las Compañías de Seguros de conformidad con un arancel especial, complementándose entre sí y otra proporción será cubierta por el beneficiario. Cualquier seguro adicional que el asegurado desee contratar se aplicará sobre el copago resultante de la combinación de estas dos coberturas principales.
Lo anterior, sin perjuicio de la aplicación del Seguro Obligatorio de Accidentes Personales (SOAP) de conformidad con la Ley N° 18.490, que otorga cobertura en caso de muerte y por las lesiones corporales que sean consecuencia directa de accidentes en los cuales intervenga el vehículo asegurado, y que opera antes de la cobertura que otorga el FONASA.
Del mismo modo, en caso de aplicación de la Ley de Urgencia, Garantías Explícitas en Salud, el Sistema de Protección Financiera para Diagnósticos y Tratamientos de Alto Costo y los Trasplantes, se hace presente que su cobertura se encuentra se excluida de las pólizas.
Para efectos de la presente licitación el FONASA diseñó dos pólizas de tipo seguro colectivo, una de suscripción individual y una de suscripción grupal.
Ambas pólizas poseen idéntica cobertura, mismo valor y en ella, los cotizantes contratan con las Compañías de Seguros una cobertura complementaria de salud.
El contrato suscrito, dará origen a un certificado de cobertura en el que se detallarán: las coberturas financieras, el tope de aseguramiento y las exclusiones que tendrán las pólizas.
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Efectos no pago de la prima. |
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Ante el incumplimiento del pago de la prima, en los términos señalados en las presentes bases, las personas beneficiarias correspondientes no se encontrarán amparadas por la cobertura en el mes respectivo. Lo anterior, sin perjuicio de los señalado en el numeral precedente respecto del período de gracia de 30 días corridos para el pago de las primas, durante el cual la cobertura se mantendrá vigente.
Póliza individual
Transcurrido el periodo de gracia, sin que el asegurado titular se haya puesto al día en el pago de las primas adeudadas, la cobertura terminará.
Para recuperar la cobertura, el asegurado titular deberá pagar la prima adeudada correspondiente al periodo en que haya contado con cobertura.
La Compañía de Seguros notificará al asegurado titular sobre el incumplimiento en el pago de la prima y el eventual término de la cobertura, conforme a la forma y plazo establecido en estas bases.
Si durante el período de gracia el asegurado demanda una prestación de salud, la Compañía podrá deducir de la cobertura la prima total vencida y no pagada.
En el caso que, dentro de un período de doce meses, se deje de dar cumplimiento al pago de la prima, los asegurados correspondientes dejarán de tener acceso a la Modalidad de Cobertura Complementaria, terminando con ello su cobertura, de acuerdo con el numeral 9° siguiente.
La Compañía de Seguros notificará al asegurado titular de la terminación de la cobertura, por medios electrónicos o carta certificada, con al menos cinco (5) días hábiles de anticipación a la fecha del término de la cobertura, e informarán de ello al FONASA en el mismo plazo. Una vez terminada la cobertura, la responsabilidad del asegurador por los siniestros posteriores cesará de pleno derecho, sin necesidad de declaración judicial alguna.
Con todo, en caso de que el asegurado titular sea trabajador o trabajadora dependiente, pensionado o pensionada, y acredite ante el FONASA, a través de los procedimientos que al efecto se establezcan, que las primas correspondientes a los meses impagos le fueron descontadas por su empleador o empleadora, o por la entidad encargada del pago de la pensión, deberá ser reincorporado o reincorporada, una vez pagadas las primas vencidas y devengadas que corresponda, en los términos que se indican en estas bases y con efecto retroactivo, para lo cual las Compañías de Seguros deberán reembolsar al asegurado el monto que corresponda en proporción al financiamiento del seguro.
Póliza grupal:
Transcurrido el periodo de gracia, sin que se haya puesto al día en el pago de las primas adeudadas, la cobertura terminará.
Para recuperar la cobertura, se deberá pagar la prima adeudada correspondiente al periodo en que haya contado con cobertura.
La Compañía de Seguros notificará al asegurado titular sobre el incumplimiento en el pago de la prima y el eventual término de la cobertura, conforme a la forma y plazo establecido en estas bases.
Si durante el período de gracia el asegurado demanda una prestación de salud, la Compañía podrá deducir de la cobertura la prima total vencida y no pagada.
En el caso que, dentro de un período de doce meses, se deje de dar cumplimiento al pago de la prima, los asegurados correspondientes dejarán de tener acceso a la Modalidad de Cobertura Complementaria, terminando con ello su cobertura de acuerdo con el numeral 9° siguiente.
La Compañía de Seguros notificará al asegurado titular de la terminación de la cobertura, por medios electrónicos o carta certificada, con al menos cinco días hábiles de anticipación a la fecha del término de la cobertura, e informarán de ello al FONASA en el mismo plazo. Una vez terminada la cobertura, la responsabilidad del asegurador por los siniestros posteriores cesará de pleno derecho, sin necesidad de declaración judicial alguna.
Con todo, en caso de que el asegurado titular sea trabajador o trabajadora dependiente, pensionado o pensionada, y acredite ante el FONASA que las primas correspondientes a los meses impagos le fueron descontadas por su empleador o empleadora, o por la entidad encargada del pago de la pensión, deberá ser reincorporado o reincorporada, una vez pagadas las primas vencidas y devengadas que corresponda, en los términos que indican en estas bases y con efecto retroactivo, para lo cual las Compañías de Seguros deberán reembolsar al asegurado el monto que corresponda en proporción al financiamiento del seguro.
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Término de la Cobertura del Seguro de la MCC. |
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Póliza individual
La cobertura del seguro terminará respecto de un asegurado titular y de sus asegurados dependientes si los tuviere, en los siguientes casos:
i. Por el fallecimiento del asegurado titular;
ii. Por renuncia o pérdida de acceso a la Modalidad de Cobertura Complementaria del asegurado titular;
iii. Por reclasificación del asegurado titular en el grupo A, en conformidad al artículo 160 del DFL N°1, de 2005, del Ministerio de Salud; y
iv. Por desafiliación del asegurado titular del FONASA.
La terminación de la cobertura del seguro respecto de un asegurado titular implica la terminación de ésta para los asegurados dependientes de su grupo familiar, en conformidad con lo establecido en estas bases.
Póliza grupal:
La cobertura del seguro terminará respecto de un asegurado titular y de sus asegurados dependientes si los tuviere, en los siguientes casos:
i. Por el fallecimiento del asegurado titular;
ii. Por renuncia o pérdida de acceso a la Modalidad de Cobertura Complementaria del asegurado titular;
iii. Por reclasificación del asegurado titular en el grupo A, en conformidad al artículo 160 del DFL N°1, de 2005, del Ministerio de Salud; y
iv. Por desafiliación del asegurado titular del FONASA.
Además, la cobertura del seguro terminará respecto de un asegurado titular y de sus asegurados dependientes en los siguientes casos: a) cuando el asegurado titular pierda su vínculo con el contratante; y b) por terminación del contrato de seguro, en los términos del artículo 528 del Código de Comercio. No obstante, lo anterior, y en caso de que, por los motivos previamente mencionados, se extinga la cobertura del seguro, el asegurado podrá continuar con dicha cobertura incorporándose de manera voluntaria a la póliza individual, manteniendo el periodo de cobertura restante y dando continuidad de atención al asegurado titular y sus cargas familiares legales inscritas.
La terminación de la cobertura del seguro respecto de un asegurado titular implica la terminación de ésta para los asegurados dependientes de su grupo familiar, en conformidad con lo señalado en las presentes bases.
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