1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 1057439-714-SE20 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 11-02-2020 Nombre de la Orden de Compra FORMULARIOS MES FEBRERO 2020 Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 2105-159-LQ18 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Bienes y Servicios Razón Social Bienes y Servicios R.U.T. 61.606.402-9 Dirección de Unidad de Compra JOSE M. BALMACEDA 916 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Anual Disponibilidad Presupuestaria Esta orden de compra cuenta con disponibilidad presupuestaria. Validación realizada con el folio del compromiso SIGFE: 1117 Usuario SIGFE Plazo de Pago 45 días contra la recepción conforme de la factura Justificación pago mayor a 30 días 45 días desde la recepción conforme de la factura. Según plazo de pago previsto para el Sector Salud en Oficio Circular Nº 34, de fecha 30 de agosto 2011, del Ministerio de Hacienda. Moneda Peso Chileno Razón Social Bienes y Servicios R.U.T. 61.606.402-9 Dirección de Facturación JOSE M. BALMACEDA 916 Comuna La Serena Impuesto 256405 Dirección de Envío de la Factura JOSE M. BALMACEDA 916 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor Hernan Orlando Lemus Leiton Razón Social HERNAN ORLANDO LEMUS LEYTON R.U.T. 6.950.453-1 Sucursal Hernan Orlando Lemus Leiton Socios y accionistas principales

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 200 Unidad no definida TARJETA KNT FRM-0022   $ 45,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 9.000 $ 9.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 20 Unidad no definida CENSO DIARIO (BLOCK) FRM-0037   $ 850,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 17.000 $ 17.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 20 Unidad no definida EXAMEN V.I.H.(BLOCK) FRM-0141   $ 800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 16.000 $ 16.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 5 Unidad no definida SOLICITUD ANÁLISIS DE DROGAS FRM-0293   $ 1.800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 9.000 $ 9.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 10 Unidad no definida SOLICITUD TRATAMIENTO KINESICO FRM-0439   $ 700,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.000 $ 7.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 5 Unidad no definida TRASLADO DE ENFERMERIA FRM-0342   $ 900,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 4.500 $ 4.500 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 5 Unidad no definida REGISTRO ENFERMERIA NEONATAL FRM-0346   $ 2.900,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 14.500 $ 14.500 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 10 Unidad no definida PROCESO ENFERMERIA CIRUGIA INFANTIL FRM-0362   $ 1.100,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 11.000 $ 11.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 200 Unidad no definida CARNET PATOLOGIA CERVICAL FRM-0379   $ 150,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 30.000 $ 30.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 10 Unidad no definida FORMULARIO HOJA ENFERMERIA UTI FRM-0415   $ 2.900,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 29.000 $ 29.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 5 Unidad no definida ENCUESTA SATISFACCION USUARIA FRM-0434   $ 1.200,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 6.000 $ 6.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 10 Unidad no definida FORMULARIO INGRESO MEDICO OFTALMOLOGIA FRM-0573   $ 900,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 9.000 $ 9.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 10 Unidad no definida FORMULARIO SOLICITUD EXAMEN OFTALMOLOGIA FRM-0574   $ 900,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 9.000 $ 9.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 10 Unidad no definida ENCUESTA SATISFACCION USUARIA URGENCIA FRM-0576   $ 1.200,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 12.000 $ 12.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 100 Unidad no definida HISTORIA Y EVOLUCION CLINICA (BLOCK) FRM-0018   $ 850,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 85.000 $ 85.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 20 Unidad no definida CONSENTIMIENTO INFORMADO FRM-0371   $ 800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 16.000 $ 16.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 1000 Unidad no definida HISTORIA CLINICA PERINATAL FRM-0017   $ 75,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 75.000 $ 75.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 200 Unidad no definida SOL.LABORATORIO CLINICO FRM-0411   $ 800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 160.000 $ 160.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 100 Unidad no definida INTERCONSULTA (BLOCK) FRM-0011   $ 1.250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 125.000 $ 125.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 200 Unidad no definida SOLICITUD FICHA CLINICA (POLICLINICO) FRM-0455   $ 700,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 140.000 $ 140.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 40 Unidad no definida FORM. CONSTANCIA INF. PAC. GES FRM-0460   $ 1.400,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 56.000 $ 56.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 10 Unidad no definida SOLICITUD DE INGRESO AD. CERRADA. FRM-0481   $ 1.600,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 16.000 $ 16.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 20 Unidad no definida LISTA DE CHEQUEO DE SEGURIDAD PARA TAC FRM-0499   $ 1.400,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 28.000 $ 28.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 500 Unidad no definida CARNET DE ALTA UCA FRM-0504   $ 20,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 10.000 $ 10.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 5 Unidad no definida BLOCK TRIPTICO COLONOSCOPIAS FRM-0519   $ 900,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 4.500 $ 4.500 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 5 Unidad no definida BLOCK TRIPTICOS ENDOSCOPIAS FRM-0520   $ 900,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 4.500 $ 4.500 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 5 Unidad no definida BLOCK HOJA ENFERMERIA FRM-0522   $ 900,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 4.500 $ 4.500 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 50 Unidad no definida BLOCK CONTRA REFERENCIA FRM-0542   $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 65.000 $ 65.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 10 Unidad no definida BLOCK FORMULARIO FECHAS IMPORTANTES FRM-0543   $ 800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 8.000 $ 8.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 10 Unidad no definida HOJA DE ENFERMERIA UNIDAD DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA FRM-0550   $ 1.200,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 12.000 $ 12.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 10 Unidad no definida FORMULARIO HOJA ENFERMERIA UCI FRM-0564   $ 2.900,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 29.000 $ 29.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 80 Unidad no definida BLOCK GESTION DE CUIDADO DE ENFERMERIA FRM-0569   $ 1.600,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 128.000 $ 128.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 5000 Unidad no definida TARJETA TRATAMIENTO TODAS FRM-0396   $ 40,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 200.000 $ 200.000

Total Neto	$ 1.349.500
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 256.405
TOTAL OC	$ 1.605.905