1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 1057439-861-SE21 Estado de la Orden de Compra Recepción Conforme Fecha de Envío 18-02-2021 Nombre de la Orden de Compra PROGRAMACION MENSUAL ECONOMATO FORMULARIOS MARZO 2021 Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 2105-159-LQ18 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Bienes y Servicios Razón Social Bienes y Servicios R.U.T. 61.606.402-9 Dirección de Unidad de Compra JOSE M. BALMACEDA 916 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Anual Disponibilidad Presupuestaria Esta orden de compra cuenta con disponibilidad presupuestaria. Validación realizada con el folio del compromiso SIGFE: 1896 Usuario SIGFE Plazo de Pago 30 días contra la recepción conforme de la factura Moneda Peso Chileno Razón Social Bienes y Servicios R.U.T. 61.606.402-9 Dirección de Facturación JOSE M. BALMACEDA 916 Comuna La Serena Impuesto 187017 Dirección de Envío de la Factura JOSE M. BALMACEDA 916 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor Hernan Orlando Lemus Leiton Razón Social HERNAN ORLANDO LEMUS LEYTON R.U.T. 6.950.453-1 Sucursal Hernan Orlando Lemus Leiton Socios y accionistas principales

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 6 Unidad no definida FRM-0401 CONTROL DE SIGNOS VITALES CIRUGIA BLOCK SIN FORMATO $ 2.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 12.000 $ 12.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 40 Unidad no definida FRM-0460 FORM. CONSTANCIA INF. PAC. GES   $ 1.400,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 56.000 $ 56.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 100 Unidad no definida FRM-0106 RECETARIO (BLOCK)   $ 490,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 49.000 $ 49.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 200 Unidad no definida FRM-0411 SOL.LABORATORIO CLINICO   $ 800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 160.000 $ 160.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 200 Unidad no definida FRM-0018 HISTORIA Y EVOLUCION CLINICA (BLOCK)   $ 850,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 170.000 $ 170.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 30 Unidad no definida FRM-0481 SOLICITUD DE INGRESO AD. CERRADA.   $ 1.600,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 48.000 $ 48.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 40 Unidad no definida FRM-0371 CONSENTIMIENTO INFORMADO (NUEVO FORMATO DP 2.1 AÑO 2021)   $ 800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 32.000 $ 32.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 2 Unidad no definida FRM-0275 INGRESO DE ENFERMERIA UPC   $ 1.200,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 2.400 $ 2.400 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 10 Unidad no definida FRM-0132 RECUPERACION ANESTESIA (BLOCK)   $ 1.400,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 14.000 $ 14.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 100 Unidad no definida FRM-0569 BLOCK GESTION DE CUIDADO DE ENFERMERIA   $ 1.600,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 160.000 $ 160.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 2 Unidad no definida FRM-0236 PROCESO ATENCION ENFERMERIA   $ 1.400,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 2.800 $ 2.800 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 30 Unidad no definida FRM-0364 INFORME PROCESO DIAGNOSTICO   $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 39.000 $ 39.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 40 Unidad no definida FRM-0362 PROCESO ENFERMERIA CIRUGIA INFANTIL   $ 1.100,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 44.000 $ 44.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 200 Unidad no definida FRM-0017 HISTORIA CLINICA PERINATAL   $ 75,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 15.000 $ 15.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 40 Unidad no definida FRM-0480 CIERRE CASO AUGE   $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 52.000 $ 52.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 20 Unidad no definida FRM-0409 SOL.EXAMENES MICROBIOLOGICO   $ 800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 16.000 $ 16.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 15 Unidad no definida FRM-0271 FORMULARIO AUTOCOPIATIVO PROTOCOLO ANESTÉSICO AUTOCOPIATIVO SIN FORMATO $ 3.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 45.000 $ 45.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 10 Unidad no definida FRM-0126 SOLICITUD PABELLON (BLOCK)   $ 750,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.500 $ 7.500 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 40 Unidad no definida FRM-0305 SOLICITUD DE EXAMENES BANCO DE SANGRE   $ 790,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 31.600 $ 31.600 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 40 Unidad no definida FRM-0309 AUTORIZACION DE ALTA   $ 600,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 24.000 $ 24.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 200 Unidad no definida FRM-0504 CARNET DE ALTA UCA   $ 20,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 4.000 $ 4.000

Total Neto	$ 984.300
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 187.017
TOTAL OC	$ 1.171.317