1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 1058036-638-AG21 Estado de la Orden de Compra Recepción Conforme Fecha de Envío 30-12-2021 Nombre de la Orden de Compra Medicamento Levetiracetam 1000 MG Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Adquisición igual o inferior a 30 UTM (Debe presentar 3 cotizaciones) 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Fármarcos Razón Social SERVICIO NACIONAL DE SALUD HOSPITAL DE LOTA R.U.T. 61.602.203-2 Dirección de Unidad de Compra Carrera 702 Lota 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Anual Disponibilidad Presupuestaria Esta orden de compra cuenta con disponibilidad presupuestaria. Folio ingresado 9622 del sistema SIGFE. Usuario SIGFE Plazo de Pago 45 días contra la recepción conforme de la factura Justificación pago mayor a 30 días Plazo autorizado para salud. Moneda Peso Chileno Razón Social SERVICIO NACIONAL DE SALUD HOSPITAL DE LOTA R.U.T. 61.602.203-2 Dirección de Facturación Carrera 702 Lota Comuna Lota Impuesto 123880 Dirección de Envío de la Factura Carrera 702 Lota 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor GLAXOSMITHKLINE CHILE FARMACEUTICA LIMITADA Razón Social GLAXOSMITHKLINE CHILE FARMACEUTICA LIMITADA R.U.T. 85.025.700-0 Sucursal GLAXOSMITHKLINE CHILE FARMACEUTICA LIMITADA Socios y accionistas principales Ver listado

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 51141518 Levetiracetam 2000 Unidad Levetiracetam 1000 mg comprimido, equivalente a KEPPRA, vencimiento superior a 1 año. Es obligatorio adjuntar ficha técnica e imagen. 10-100-214-226-00 KEPPRA 1000 MG X 30 COMP RECUBIERTOS. Validez de la oferta 90 días. Facturación mínima $250.000.- neto. Vencimiento superior a doce meses, ENTREGA: 72 Horas hábiles una vez aceptada la orden de compra. Políticas de Devolución, Flete incluido. $ 326,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 652.000 $ 652.000

Total Neto	$ 652.000
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 123.880
TOTAL OC	$ 775.880