1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 1058045-592-SE22 Estado de la Orden de Compra Recepción Conforme Fecha de Envío 09-05-2022 Nombre de la Orden de Compra 1058045-33-LQ19 Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 1058045-33-LQ19 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Fármarcos Razón Social Hospital Dr. Antonio Tirado Lanas de Ovalle R.U.T. 61.606.404-5 Dirección de Unidad de Compra Bienes y Servicios 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Anual Disponibilidad Presupuestaria Esta orden de compra cuenta con disponibilidad presupuestaria. Folio ingresado 4742 proporcionado por SIGFE. Usuario SIGFE Plazo de Pago 30 días contra la recepción conforme de la factura Moneda Peso Chileno Razón Social Hospital Dr. Antonio Tirado Lanas de Ovalle R.U.T. 61.606.404-5 Dirección de Facturación Manuel Peñafiel 1550 Comuna Ovalle Impuesto 114000 Dirección de Envío de la Factura Manuel Peñafiel 1550 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor GLAXOSMITHKLINE CHILE FARMACEUTICA LIMITADA Razón Social GLAXOSMITHKLINE CHILE FARMACEUTICA LIMITADA R.U.T. 85.025.700-0 Sucursal GLAXOSMITHKLINE CHILE FARMACEUTICA LIMITADA Socios y accionistas principales Ver listado

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 51141518 Levetiracetam 40 Unidad 10000257300016 LEVETIRACETAM 100 MG/ML 300 ML SIMILAR O EQUIVALENTE A KEPPRA FC 60000000048995 KEPPRA solución 100 mg mL Fco 300 mL Levetiracetam VENCIMIENTO:Mayor a 12 Meses - ISP:F-1727919 - Con cert. GMP – Despacho en 72 hrs, Flete incluido, ficha full www.chileproveedores.cl Detalle: FRASCO DE VIDRIO ÁMBAR, 300 ML, INDICAD $ 15.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 600.000 $ 600.000

Total Neto	$ 600.000
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 114.000
TOTAL OC	$ 714.000