1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 1058128-81-SE21 Estado de la Orden de Compra Recepción Conforme Fecha de Envío 12-01-2021 Nombre de la Orden de Compra pedido HPM Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 4661-40-R119 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Farmacia Razón Social HOSPITAL PUERTO MONTT SERVICIO DE SALUD DEL RELONCAVI R.U.T. 61.975.100-0 Dirección de Unidad de Compra SEMINARIO S/N 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Anual Disponibilidad Presupuestaria Esta orden de compra cuenta con disponibilidad presupuestaria. Folio ingresado 375 proporcionado por SIGFE. Usuario SIGFE Plazo de Pago 45 días contra la recepción conforme de la factura Justificación pago mayor a 30 días SALUD Moneda Peso Chileno Razón Social HOSPITAL PUERTO MONTT SERVICIO DE SALUD DEL RELONCAVI R.U.T. 61.975.100-0 Dirección de Facturación Los Aromos N° 65 Paipote 3 - Región de los Lagos Comuna Puerto Montt Impuesto 285000 Dirección de Envío de la Factura Los Aromos N° 65 Paipote 3 - Región de los Lagos 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega Título Descripción as facturas deben ser enviadas a dipresrecepcion@custodium.com en formato HML   5 .- Datos del Proveedor Proveedor GLAXOSMITHKLINE CHILE FARMACEUTICA LIMITADA Razón Social GLAXOSMITHKLINE CHILE FARMACEUTICA LIMITADA R.U.T. 85.025.700-0 Sucursal GLAXOSMITHKLINE CHILE FARMACEUTICA LIMITADA Socios y accionistas principales Ver listado

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 51141518 Levetiracetam 100 Unidad 1173755 LEVETIRACETAM 100 MG/ML 300 ML 900394 KEPPRA solucion oral 100mg/mL fco 300ml $ 15.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 1.500.000 $ 1.500.000

Total Neto	$ 1.500.000
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 285.000
TOTAL OC	$ 1.785.000