1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 1075337-1943-SE21 Estado de la Orden de Compra Recepción Conforme Fecha de Envío 12-08-2021 Nombre de la Orden de Compra mgg, Pedido de formularios mes de Agosto desde 1075337-1-LP20 Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 1075337-1-LP20 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Bienes y Servicios Razón Social Bienes y Servicios R.U.T. 61.602.222-9 Dirección de Unidad de Compra 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Anual Disponibilidad Presupuestaria Esta orden de compra cuenta con disponibilidad presupuestaria. Validación realizada con el folio del compromiso SIGFE: 5004 Usuario SIGFE Plazo de Pago 30 días contra la recepción conforme de la factura Moneda Peso Chileno Razón Social Bienes y Servicios R.U.T. 61.602.222-9 Dirección de Facturación GENERAL BONILLA #695 Comuna Angol Impuesto 794067 Dirección de Envío de la Factura GENERAL BONILLA #695 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor Adán Ortega Poblete Razón Social ADAN ORTEGA POBLETE R.U.T. 7.085.198-9 Sucursal Adán Ortega Poblete Socios y accionistas principales

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 50 Talonario FOR010071 MATERIAL PABELLON (ESTERILIZACION) FOR010071 MATERIAL PABELLON (ESTERILIZACION) $ 2.100,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 105.000 $ 105.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 500 Unidad FOR010146 FICHA RECIEN NACIDO FOR010146 FICHA RECIEN NACIDO $ 95,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 47.500 $ 47.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 100 Talonario FOR010007 ORDEN PARA PEDIR E.C.G. FOR010007 ORDEN PARA PEDIR E.C.G. $ 1.040,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 104.000 $ 104.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 100 Talonario FOR010008 DE EXAMEN HORMONALES FOR010008 DE EXAMEN HORMONALES $ 998,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 99.800 $ 99.800 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 50 Talonario FOR010075 CAMBIO MATERIAL SERVICIOS (EN BLANCO) FOR010075 CAMBIO MATERIAL SERVICIOS (EN BLANCO) $ 1.155,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 57.750 $ 57.750 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 1000 Unidad FOR010135 TARJETA MEDICAMENTO BLANCA FOR010135 TARJETA MEDICAMENTO BLANCA $ 42,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 42.000 $ 42.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 1000 Unidad FOR010136 TARJETA MEDICAMENTO ROJA FOR010136 TARJETA MEDICAMENTO ROJA $ 42,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 42.000 $ 42.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 1000 Unidad FOR010137 TARJETA MEDICAMENTO VERDE FOR010137 TARJETA MEDICAMENTO VERDE $ 42,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 42.000 $ 42.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 1000 Unidad FOR010138 TARJETA MEDICAMENTO AMARILLA FOR010138 TARJETA MEDICAMENTO AMARILLA $ 42,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 42.000 $ 42.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 1000 Unidad FOR010139 TARJETA MEDICAMENTO CELESTE FOR010139 TARJETA MEDICAMENTO CELESTE $ 42,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 42.000 $ 42.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 500 Unidad FOR010105 TAPAS ELECTROCARDIOGRAMA FOR010105 TAPAS ELECTROCARDIOGRAMA $ 100,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 50.000 $ 50.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 200 Talonario FOR010017 SOLICITUD DE INTERCONSULTA O DERIVACION FOR010017 SOLICITUD DE INTERCONSULTA O DERIVACION $ 3.255,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 651.000 $ 651.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 50 Talonario FOR010026 LISTADO DE CHEQUEO QUIRURGICO FOR010026 LISTADO DE CHEQUEO QUIRURGICO $ 2.940,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 147.000 $ 147.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 50 Talonario FOR010030 COMPROBANTE DE CAJA FOR010030 COMPROBANTE DE CAJA $ 935,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 46.750 $ 46.750 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 100 Talonario FOR010154 RECETA PARA PACIENTES CON LOGO ATENCION ABIERTA Y CERRADA FOR010154 RECETA PARA PACIENTES CON LOGO ATENCION ABIERTA Y CERRADA $ 840,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 84.000 $ 84.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 50 Talonario FOR010061 OPERACIÓN (SERVICIO PABELLON) FOR010061 OPERACIÓN (SERVICIO PABELLON) $ 1.680,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 84.000 $ 84.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 100 Talonario FOR010062 LAVANDERIA HOSPITAL FOR010062 LAVANDERIA HOSPITAL $ 1.890,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 189.000 $ 189.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 200 Talonario FOR010009 SOLICITUD EXAMEN BIOQUIMICOS FOR010009 SOLICITUD EXAMEN BIOQUIMICOS $ 998,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 199.600 $ 199.600 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 1000 Unidad FOR010150 TARJETA ALTO RIESGO OBSTRETICO ARO FOR010150 TARJETA ALTO RIESGO OBSTRETICO ARO $ 100,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 100.000 $ 100.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 200 Talonario FOR010010 SOLICITUD EXAMEN HEMATOLOGICOS FOR010010 SOLICITUD EXAMEN HEMATOLOGICOS $ 998,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 199.600 $ 199.600 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 300 Talonario FOR010012 INDICACIONES MEDICAS Y DE ENFERMERIA FOR010012 INDICACIONES MEDICAS Y DE ENFERMERIA $ 2.100,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 630.000 $ 630.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 300 Talonario FOR010013 HISTORIA Y EVOLUCION CLINICA FOR010013 HISTORIA Y EVOLUCION CLINICA $ 1.785,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 535.500 $ 535.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 50 Talonario FOR010036 CITACION PACIENTES TRAUMATOLOGIA FOR010036 CITACION PACIENTES TRAUMATOLOGIA $ 1.040,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 52.000 $ 52.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 50 Talonario FOR010037 CITACION PACIENTES OTORRINOLARINGOLOGIA FOR010037 CITACION PACIENTES OTORRINOLARINGOLOGIA $ 725,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 36.250 $ 36.250 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 50 Talonario FOR010038 CITACION PACIENTES ODONTOLOGIA FOR010038 CITACION PACIENTES ODONTOLOGIA $ 725,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 36.250 $ 36.250 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 50 Talonario FOR010045 EVALUACION RECIEN NACIDO FOR010045 EVALUACION RECIEN NACIDO $ 1.785,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 89.250 $ 89.250 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 20 Talonario FOR010003 EXAMEN DE VIH FOR010003 EXAMEN DE VIH $ 2.940,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 58.800 $ 58.800 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 50 Talonario FOR010048 FORMULARIO REGISTRO DE INCIDENTES PROCESO ESTERILIZACION FOR010048 FORMULARIO REGISTRO DE INCIDENTES PROCESO ESTERILIZACION $ 2.205,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 110.250 $ 110.250 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 500 Unidad FOR010098 CARNE TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE FOR010098 CARNE TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE $ 260,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 130.000 $ 130.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 100 Talonario FOR010005 EXAMEN RADIOLOGICO FOR010005 EXAMEN RADIOLOGICO $ 1.260,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 126.000 $ 126.000

Total Neto	$ 4.179.300
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 794.067
TOTAL OC	$ 4.973.367