1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 1641-14098-SE14 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 29-12-2014 Nombre de la Orden de Compra PROGRAMA INSUMOS GENERALES Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 1641-312-R114 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Hospital San Juan de Dios Razón Social SERVICIO DE SALUD OCCIDENTE HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS R.U.T. 61.608.204-3 Dirección de Unidad de Compra HUERFANOS 3255 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago 60 días contra la recepción conforme de la factura Justificación pago mayor a 30 días Moneda Peso Chileno Razón Social SERVICIO DE SALUD OCCIDENTE HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS R.U.T. 61.608.204-3 Dirección de Facturación CHACABUCO 430 - 2º PISO (FINANZAS) Comuna Santiago Centro Impuesto 115902,66 Dirección de Envío de la Factura CHACABUCO 430 - 2º PISO (FINANZAS) 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor jannet mirella vasconez jacome Razón Social JANNET MIRELLA VASCONEZ JACOME R.U.T. 23.114.458-7 Sucursal jannet mirella vasconez jacome Socios y accionistas principales

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 20 Block 0010020108 BLOCK REGISTRO INSUMOS ANESTESIA AUTOCOP. 0010020108 BLOCK REGISTRO INSUMOS ANESTESIA AUTOCOP. Cantidad: 480 $ 2.370,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 47.400 $ 47.400 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 20 Block 0010020109 BLOCK REGISTRO INSUMOS PABELLON AUTOCOP. 0010020109 BLOCK REGISTRO INSUMOS PABELLON AUTOCOP. $ 2.370,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 47.400 $ 47.400 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 20 Block 0010020115 BLOCK SOLICITUD BIOPSIA 0010020115 BLOCK SOLICITUD BIOPSIA $ 701,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 14.020 $ 14.020 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 20 Block 0010020125 BLOCK SOLICITUD HOSPITALIZACION 0010020125 BLOCK SOLICITUD HOSPITALIZACION $ 1.003,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 20.060 $ 20.060 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 40 Block 0010020061 BLOCK HOJA EXAMEN BL 100 HOJAS 0010020061 BLOCK HOJA EXAMEN BL 100 HOJAS $ 663,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 26.520 $ 26.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 30 Block 0010020137 BLOCK TRASLADO ENFERMERIA 50/2 0010020137 BLOCK TRASLADO ENFERMERIA 50/2 $ 953,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 28.590 $ 28.584 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 20 Block 0010020155 CIERRE DE CASOS 0010020155 CIERRE DE CASOS $ 704,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 14.080 $ 14.080 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 50 Block 0010020156 CONSENTIMIENTO INFORMADO BL 100 HOJAS 0010020156 CONSENTIMIENTO INFORMADO BL 100 HOJAS $ 706,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 35.300 $ 35.300 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 30 Block 0010020129 BLOCK SOLICITUD REPARACION 0010020129 BLOCK SOLICITUD REPARACION $ 759,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 22.770 $ 22.770 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 150 Block 0010020122 BLOCK SOLICITUD EXAMEN RADIOLOGICO BL 100 HOJAS 0010020122 BLOCK SOLICITUD EXAMEN RADIOLOGICO BL 100 HOJAS $ 625,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 93.750 $ 93.750 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 30 Block 0010020097 BLOCK RECETA QUIMIOTERAPIA AUTOCOP. FOLIADA BL 50 HOJAS 0010020097 BLOCK RECETA QUIMIOTERAPIA AUTOCOP. FOLIADA BL 50 HOJAS $ 330,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 9.900 $ 9.900 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 50 Block 0010020089 BLOCK PROTOCOLO OPERATORIO BL 100 HOJAS 0010020089 BLOCK PROTOCOLO OPERATORIO BL 100 HOJAS $ 617,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 30.850 $ 30.850 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 100 Unidad 0010020005 BLOCK AUTORIZACON DE SALIDA 0010020005 BLOCK AUTORIZACON DE SALIDA Cantidad: 360 $ 180,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 18.000 $ 18.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 300 Block 0010020047 BLOCK HISTORIA Y EVOLUCION CLINICA BL 100 HOJAS 0010020047 BLOCK HISTORIA Y EVOLUCION CLINICA BL 100 HOJAS $ 615,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 184.500 $ 184.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 100 Block 0010020099 BLOCK RECETARIO BLANCO AMBULATORIO BL 100 HOJAS 0010020099 BLOCK RECETARIO BLANCO AMBULATORIO BL 100 HOJAS $ 169,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 16.900 $ 16.900

Total Neto	$ 610.014
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 115.903
TOTAL OC	$ 725.917