1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 1641-6742-SE15 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 24-07-2015 Nombre de la Orden de Compra PROGRAMA INSUMOS GENERALES Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 1641-312-R114 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Hospital San Juan de Dios Razón Social SERVICIO DE SALUD OCCIDENTE HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS R.U.T. 61.608.204-3 Dirección de Unidad de Compra HUERFANOS 3255 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago 60 días contra la recepción conforme de la factura Justificación pago mayor a 30 días Moneda Peso Chileno Razón Social SERVICIO DE SALUD OCCIDENTE HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS R.U.T. 61.608.204-3 Dirección de Facturación CHACABUCO 430 - 2º PISO (FINANZAS) Comuna Santiago Centro Impuesto 212501,7 Dirección de Envío de la Factura CHACABUCO 430 - 2º PISO (FINANZAS) 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor jannet mirella vasconez jacome Razón Social JANNET MIRELLA VASCONEZ JACOME R.U.T. 23.114.458-7 Sucursal jannet mirella vasconez jacome Socios y accionistas principales

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 50 Block 0010020108 BLOCK REGISTRO INSUMOS ANESTESIA AUTOCOP. 0010020108 BLOCK REGISTRO INSUMOS ANESTESIA AUTOCOP. Cantidad: 480 $ 2.370,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 118.500 $ 118.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 30 Block 0010020109 BLOCK REGISTRO INSUMOS PABELLON AUTOCOP. 0010020109 BLOCK REGISTRO INSUMOS PABELLON AUTOCOP. Cantidad: 480 $ 2.370,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 71.100 $ 71.100 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 100 Block 0010020115 BLOCK SOLICITUD BIOPSIA 0010020115 BLOCK SOLICITUD BIOPSIA Cantidad: 360 $ 701,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 70.100 $ 70.100 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 100 Block 0010020132 BLOCK SOLICITUD TRASLADO DE AMBULANCIA X 100 HOJAS 0010020132 BLOCK SOLICITUD TRASLADO DE AMBULANCIA X 100 HOJAS Cantidad: 1000 $ 200,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 20.000 $ 20.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 30 Block 0010020155 CIERRE DE CASOS 0010020155 CIERRE DE CASOS Cantidad: 300 $ 704,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 21.120 $ 21.120 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 200 Block 0010020156 CONSENTIMIENTO INFORMADO BL 100 HOJAS 0010020156 CONSENTIMIENTO INFORMADO BL 100 HOJAS Cantidad: 540 $ 706,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 141.200 $ 141.200 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 300 Block 0010020122 BLOCK SOLICITUD EXAMEN RADIOLOGICO BL 100 HOJAS 0010020122 BLOCK SOLICITUD EXAMEN RADIOLOGICO BL 100 HOJAS Cantidad: 1700 $ 625,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 187.500 $ 187.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 30 Block 0010020089 BLOCK PROTOCOLO OPERATORIO BL 100 HOJAS 0010020089 BLOCK PROTOCOLO OPERATORIO BL 100 HOJAS Cantidad: 504 $ 617,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 18.510 $ 18.510 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 100 Block 0010020014 BLOCK CONSTANCIA INFORMACION AL PACIENTE GES AUTOCOP.50/2 0010020014 BLOCK CONSTANCIA INFORMACION AL PACIENTE GES AUTOCOP.50/2 Cantidad: 2000 $ 784,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 78.400 $ 78.400 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 500 Block 0010020047 BLOCK HISTORIA Y EVOLUCION CLINICA BL 100 HOJAS 0010020047 BLOCK HISTORIA Y EVOLUCION CLINICA BL 100 HOJAS Cantidad: 7200 $ 615,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 307.500 $ 307.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 500 Block 0010020099 BLOCK RECETARIO BLANCO AMBULATORIO BL 100 HOJAS 0010020099 BLOCK RECETARIO BLANCO AMBULATORIO BL 100 HOJAS Cantidad: 3000 $ 169,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 84.500 $ 84.500

Total Neto	$ 1.118.430
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 212.502
TOTAL OC	$ 1.330.932