1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 1703-938-SE14 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 20-10-2014 Nombre de la Orden de Compra Adquisición de formularios impresos para Bodega Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 1703-35-L114 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Hospital Dr. Mario Sánchez Vergara de La Calera Razón Social Hospital Dr. Mario Sánchez Vergara de La Calera R.U.T. 61.606.609-9 Dirección de Unidad de Compra Carrera 1603 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago 30 días contra la recepción conforme de la factura Moneda Peso Chileno Razón Social Hospital Dr. Mario Sánchez Vergara de La Calera R.U.T. 61.606.609-9 Dirección de Facturación Carrera N° 1603, La Calera Comuna La Calera Impuesto 396536,84 Dirección de Envío de la Factura Carrera N° 1603, La Calera 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 22-10-2014 5 .- Datos del Proveedor Proveedor GRAFICAS LEIVA Razón Social CARLOS JUAN LEIVA VEGA R.U.T. 5.264.716-9 Sucursal GRAFICAS LEIVA Socios y accionistas principales

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 300 Block INDICACIONES POST-EXTRACCION INDICACIONES POST-EXTRACCION $ 907,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 272.100 $ 272.100 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Block CERTIFICADO MEDICO CERTIFICADO MEDICO $ 1.021,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 10.210 $ 10.210 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 30 Block PEDIDO BODEGA PEDIDO BODEGA Cantidad: 30 $ 1.532,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 45.960 $ 45.960 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 6 Block CATEGORIZACION PACIENTE HOSPITALIZADO SERV. MEDICINA HOMBRE CATEGORIZACION PACIENTE HOSPITALIZADO SERV. MEDICINA HOMBRE $ 1.361,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 8.166 $ 8.166 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 500 Block INSUMOS FARMACIA URGENCIA INSUMOS FARMACIA URGENCIA $ 1.021,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 510.500 $ 510.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Block EVALUACION COGNITIVA EVALUACION COGNITIVA Cantidad: 10 $ 1.361,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 13.610 $ 13.610 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 20 Block COMPROBANTE PAGO FONDO FIJO PASAJES COMPROBANTE PAGO FONDO FIJO PASAJES $ 1.361,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 27.220 $ 27.220 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 20 Block SOLICITUD DE PEDIDO SOLICITUD DE PEDIDO $ 1.500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 30.000 $ 30.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Block FORMULARIO REGISTRO SOLICITUD CIUDADANA FORMULARIO REGISTRO SOLICITUD CIUDADANA $ 1.500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 15.000 $ 15.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 100 Block HISTORIA Y EVOLUCION CLINICA HISTORIA Y EVOLUCION CLINICA $ 907,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 90.700 $ 90.700 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Block REGIMEN LIVIANO REGIMEN LIVIANO $ 2.495,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 24.950 $ 24.950 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 40 Block CENSO DIARIO CENSO DIARIO $ 1.021,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 40.840 $ 40.840 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 300 Block ORDEN RPR ORDEN RPR $ 907,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 272.100 $ 272.100 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 300 Block SOLICITUD DE EXAMEN CHICO SOLICITUD DE EXAMEN CHICO $ 1.021,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 306.300 $ 306.300 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 200 Block RECETARIO BENZODIAZEPINA RECETARIO BENZODIAZEPINA Cantidad: 200 $ 624,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 124.800 $ 124.800 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 20 Block COMPROBANTE DE PAGO FONDO FIJO COMPROBANTE DE PAGO FONDO FIJO $ 1.134,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 22.680 $ 22.680 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 100 Block RECETARIOS BLANCOS RECETARIOS BLANCOS $ 545,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 54.500 $ 54.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 5 Block FORMULARIO RECETA PARA MEDICAMENTOS DE USO RESTRINGIDO FORMULARIO RECETA PARA MEDICAMENTOS DE USO RESTRINGIDO $ 3.800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 19.000 $ 19.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 100 Unidad TARJETA REGISTRO EFAM TARJETA REGISTRO EFAM $ 57,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 5.700 $ 5.700 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 300 Unidad REGISTRO ATENCION PROGRAMA CARDIOVASCULAR REGISTRO ATENCION PROGRAMA CARDIOVASCULAR $ 20,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 6.000 $ 6.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 400 Unidad HOJAS DE CALIFICACION HOJAS DE CALIFICACION Cantidad: 400 $ 17,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 6.800 $ 6.800 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 400 Unidad FICHA DE CALIFICACION FICHA DE CALIFICACION Cantidad: 400 $ 39,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 15.600 $ 15.600 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 500 Unidad TARJETA REGISTRO EMPA CHICA TARJETA REGISTRO EMPA CHICA Cantidad: 500 $ 17,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 8.500 $ 8.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 300 Unidad TARJETA CONTROL PROGRAMA ALIVIO DEL DOLOR TARJETA CONTROL PROGRAMA ALIVIO DEL DOLOR $ 42,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 12.600 $ 12.600 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 500 Unidad FICHAS ODONTOLOGICA ATENCION PRIMARIA FICHAS ODONTOLOGICA ATENCION PRIMARIA $ 51,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 25.500 $ 25.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 300 Unidad CHEQUERA MEDICAMENTOS ARTROSIS CHEQUERA MEDICAMENTOS ARTROSIS $ 107,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 32.100 $ 32.100 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 300 Unidad CHEQUERA MEDICAMENTOS EH-EPI-SM CHEQUERA MEDICAMENTOS EH-EPI-SM $ 107,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 32.100 $ 32.100 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 500 Unidad CHEQUERA MEDICAMENTOS CARDIOVASCULAR CHEQUERA MEDICAMENTOS CARDIOVASCULAR $ 107,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 53.500 $ 53.500

Total Neto	$ 2.087.036
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 396.537
TOTAL OC	$ 2.483.573