1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 1704-7124-SE14 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 18-12-2014 Nombre de la Orden de Compra PEDIDO[135621]POLIETILENGLICOL 3350 POLVO P/SUSPEN Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 1704-229-LP12 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Hospital San Martín de Quillota Razón Social HOSPITAL SAN MARTIN DE QUILLOTA R.U.T. 61.606.608-0 Dirección de Unidad de Compra La Concepción 1050 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago 60 días contra la recepción conforme de la factura Justificación pago mayor a 30 días Moneda Peso Chileno Razón Social HOSPITAL SAN MARTIN DE QUILLOTA R.U.T. 61.606.608-0 Dirección de Facturación recepcionfacturashsm@redsalud.gob.cl Comuna Quillota Impuesto 25840 Dirección de Envío de la Factura recepcionfacturashsm@redsalud.gob.cl 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor Bioformula Ltda. Razón Social FARMACEUTICA BIOFORMULA LIMITADA R.U.T. 76.030.398-4 Sucursal Bioformula Ltda. Socios y accionistas principales Ver listado

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 51171631 Preparado laxante de polietilenglicol 16000 Gramo [CodInt:217P224|15.000,0] POLIETILENGLICOL 3350 POLVO P/SUSPENSION GRS Gramos 16.000,00 [CodInt:217P224|15.000,0] POLIETILENGLICOL 3350 POLVO P/SUSPENSION GRS Gramos 16.000,00 $ 9,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 144.000 $ 136.000

Total Neto	$ 136.000
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 25.840
TOTAL OC	$ 161.840