1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 2046-661-SE11 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 29-08-2011 Nombre de la Orden de Compra Confección de formularios Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 2046-123-LE09 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Adquisiciones Razón Social Hospital Molina R.U.T. 61.606.908-k Dirección de Unidad de Compra Av. Luis Cruz Martínez s/n 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago 30 días contra la recepción conforme de la factura Moneda Peso Chileno Razón Social Hospital Molina R.U.T. 61.606.908-k Dirección de Facturación Av. Luis Cruz Martínez N°2780 Comuna Molina Impuesto 70205 Dirección de Envío de la Factura Av. Luis Cruz Martínez N°2780 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor impresos del profesor Razón Social DAGOBERTO ANTONIO TAPIA MUNOZ R.U.T. 4.764.641-3 Sucursal impresos del profesor Socios y accionistas principales

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total Cuadernillos o formularios para exámenes 100 Block HISTORIA Y EVOLUCIÓN CLÍNICA HISTORIA Y EVOLUCIÓN CLÍNICA $ 500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 50.000 $ 50.000 Fichas 200 Unidad FICHAS CLÍNICAS BLANCA FICHAS CLÍNICAS BLANCA $ 48,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 9.600 $ 9.600 Fichas 300 Unidad FICHAS CLÍNICAS ROSADAS FICHAS CLÍNICAS ROSADAS $ 48,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 14.400 $ 14.400 Fichas 1000 Unidad FICHAS CLÍNICAS AMARILLAS FICHAS CLÍNICAS AMARILLAS $ 48,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 48.000 $ 48.000 Cuadernillos o formularios para exámenes 50 Talonario EXÁMENES DE URGENCIA EXÁMENES DE URGENCIA $ 1.500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 75.000 $ 75.000 Cuadernillos o formularios para exámenes 50 Talonario EXÁMENES DE RUTINA EXÁMENES DE RUTINA $ 1.500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 75.000 $ 75.000 Talones o talonarios 50 Talonario RECETAS MÉDICAS RECETAS MÉDICAS $ 800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 40.000 $ 40.000 Cuadernillos o formularios para exámenes 50 Talonario ORDEN DE ADMISIÓN Y RECAUDACIÓN ORDEN DE ADMISIÓN Y RECAUDACIÓN $ 650,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 32.500 $ 32.500 Cuadernillos o formularios para exámenes 50 Talonario CENSO DIARIO CENSO DIARIO $ 500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 25.000 $ 25.000

Total Neto	$ 369.500
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 70.205
TOTAL OC	$ 439.705