1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 2060-1996-SE12 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 12-07-2012 Nombre de la Orden de Compra PEDIDO FORMULARIOS JULIO DESDE 2060-415-LE10 Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 2060-415-LE10 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Hospital Angol Razón Social Hospital Angol R.U.T. 61.602.222-9 Dirección de Unidad de Compra Ilabaca 752 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago 30 días contra la recepción conforme de la factura Moneda Peso Chileno Razón Social Hospital Angol R.U.T. 61.602.222-9 Dirección de Facturación Ilabaca 752 Comuna Angol Impuesto 114446,5 Dirección de Envío de la Factura Ilabaca 752 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 18-07-2012 5 .- Datos del Proveedor Proveedor Adán Ortega Poblete Razón Social ADAN ORTEGA POBLETE R.U.T. 7.085.198-9 Sucursal Adán Ortega Poblete Socios y accionistas principales

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Block CERTIFICADO PRENATAL MASCULINO (block 100 hjs, tamaño 1/2 oficio, original) CERTIFICADO PRENATAL MASCULINO (block 100 hjs, tamaño 1/2 oficio, original) $ 390,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.900 $ 3.900 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Block SIGNOS VITALES RECIEN NACIDO (block 100 hjs, tamaño carta, original) SIGNOS VITALES RECIEN NACIDO (block 100 hjs, tamaño carta, original) $ 850,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 8.500 $ 8.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 20 Block CERTIFICADO REPOSO (block 100 hjs, tamaño 1/2 oficio, original) CERTIFICADO REPOSO (block 100 hjs, tamaño 1/2 oficio, original) $ 490,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 9.800 $ 9.800 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 50 Block RECETARIO CRONICO (block 100 hjs, tamaño 1/2 oficio, original, a/c Nº 5901l) RECETARIO CRONICO (block 100 hjs, tamaño 1/2 oficio, original, a/c Nº 5901l) $ 450,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 22.500 $ 22.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Block CONSUMO INMEDIATO SALUD MENTAL (block 50 Nº, autocopiativo x 3 y numerado a/c 1000 CONSUMO INMEDIATO SALUD MENTAL (block 50 Nº, autocopiativo x 3 y numerado a/c 1000 $ 1.100,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 11.000 $ 11.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Block CONSUMO INMEDIATO BODEGA CENTRAL (block 50 Nº, autocopiativo x 3 y numerado a/c Nº 1200) CONSUMO INMEDIATO BODEGA CENTRAL (block 50 Nº, autocopiativo x 3 y numerado a/c Nº 1200) $ 1.100,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 11.000 $ 11.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Block RECEPCIONES ALIMENTACION (block 50 Nº , autocopiativo x 3, S/N) RECEPCIONES ALIMENTACION (block 50 Nº , autocopiativo x 3, S/N) $ 1.100,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 11.000 $ 11.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 5 Block HOJA DIARIA PERIDONCIA (block 100 hjs, original, oficio horizontal) HOJA DIARIA PERIDONCIA (block 100 hjs, original, oficio horizontal) $ 890,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 4.450 $ 4.450 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Block INSUMOS DE PABELLON (block 100 hjs, tamaño carta, original) INSUMOS DE PABELLON (block 100 hjs, tamaño carta, original) $ 850,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 8.500 $ 8.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Block AUTORIZACIÓN PRESTACIONES MEDICAS (block 100 hjs, tamaño carta, original) AUTORIZACIÓN PRESTACIONES MEDICAS (block 100 hjs, tamaño carta, original) $ 850,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 8.500 $ 8.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 20 Block PROVIDENCIA (block 100 hjs, original, tamaño 10.5x16 cms, papel blanco) PROVIDENCIA (block 100 hjs, original, tamaño 10.5x16 cms, papel blanco) $ 270,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 5.400 $ 5.400 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 40 Block ORDEN DE RAYOS (block 100 hjs, tamaño 16x21.5 cms, papel blanco) ORDEN DE RAYOS (block 100 hjs, tamaño 16x21.5 cms, papel blanco) $ 490,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 19.600 $ 19.600 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 20 Block COMPROBANTE DE CAJA (block 100 hjs, 1/4 oficio, papel blanco) COMPROBANTE DE CAJA (block 100 hjs, 1/4 oficio, papel blanco) $ 450,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 9.000 $ 9.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Block FORMULARIO ATENCION PREHOSPITALARIA (block 100 hjs, triplicado autocopiativo) FORMULARIO ATENCION PREHOSPITALARIA (block 100 hjs, triplicado autocopiativo) $ 1.200,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 12.000 $ 12.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 60 Block BOLETAS EXENTAS (block 50 Nº, autocopiativo x 3, tamaño 22x14 cms, numerado a/c Nº 154951) BOLETAS EXENTAS (block 50 Nº, autocopiativo x 3, tamaño 22x14 cms, numerado a/c Nº 154951) $ 900,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 54.000 $ 54.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 20 Block SOLICITUD EX. HORMONALES (block de 14x22 cms, original, papel blanco) SOLICITUD EX. HORMONALES (block de 14x22 cms, original, papel blanco) $ 390,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.800 $ 7.800 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 40 Block SOLICITUD EX. BIOQUIMICO (block de 14x22 cms, original, papel blanco) SOLICITUD EX. BIOQUIMICO (block de 14x22 cms, original, papel blanco) $ 390,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 15.600 $ 15.600 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 80 Block HISTORIA Y EVOLUCION CLINICA (block 100 hjs, original, tamaño carta, papel blanco) HISTORIA Y EVOLUCION CLINICA (block 100 hjs, original, tamaño carta, papel blanco) $ 850,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 68.000 $ 68.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Block HOJA DE ENFERMERIA PEDIATRIA (block 100 hjs, original, tamaño carta, papel blanco) HOJA DE ENFERMERIA PEDIATRIA (block 100 hjs, original, tamaño carta, papel blanco) $ 850,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 8.500 $ 8.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 30 Block HOJA DE ENFERMERIA MEDICINA (block 100 hjs, tamaño carta, original, por ambos lados) HOJA DE ENFERMERIA MEDICINA (block 100 hjs, tamaño carta, original, por ambos lados) $ 850,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 25.500 $ 25.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 500 Unidad FICHA CLINICA PERINATAL (en cartulina por ambos lados) FICHA CLINICA PERINATAL (en cartulina por ambos lados) $ 45,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 22.500 $ 22.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 500 Unidad HOJA DE ANESTESIA (hoja en cartulina blanca 36x27 cms x ambos lados) HOJA DE ANESTESIA (hoja en cartulina blanca 36x27 cms x ambos lados) $ 35,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 17.500 $ 17.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 200 Unidad CARNE PROGRAMA CRONICO (en cartulina blanca de 24x12.5 por ambos lados) CARNE PROGRAMA CRONICO (en cartulina blanca de 24x12.5 por ambos lados) $ 17,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.400 $ 3.400 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 400 Unidad SOBRES DE RAYOS 14/19 SOBRES DE RAYOS 14/19 $ 40,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 16.000 $ 16.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 1000 Unidad SOBRES DE RAYOS 18/25 SOBRES DE RAYOS 18/25 $ 45,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 45.000 $ 45.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 1000 Unidad SOBRES DE RAYOS 25/31 SOBRES DE RAYOS 25/31 $ 50,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 50.000 $ 50.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 400 Unidad SOBRES DE RAYOS 36/36 SOBRES DE RAYOS 36/36 $ 65,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 26.000 $ 26.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 200 Unidad SOBRES DE RAYOS 30/40 SOBRES DE RAYOS 30/40 $ 62,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 12.400 $ 12.400 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 300 Unidad SOBRES DE RAYOS 35/43 SOBRES DE RAYOS 35/43 $ 70,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 21.000 $ 21.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 500 Unidad TARJETA CONTROL ANTICOAGULANTE (TACO) (en cartulina por ambos lados) TARJETA CONTROL ANTICOAGULANTE (TACO) (en cartulina por ambos lados) $ 32,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 16.000 $ 16.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 1500 Unidad FICHAS SIN IMPRIMIR (en cartulina de 44x27 cms, blanca) FICHAS SIN IMPRIMIR (en cartulina de 44x27 cms, blanca) $ 32,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 48.000 $ 48.000

Total Neto	$ 602.350
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 114.446
TOTAL OC	$ 716.796