1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 2060-3080-SE14 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 26-09-2014 Nombre de la Orden de Compra PEDIDO FORMULARIOS SEPTIEMBRE DESDE 2060-367-L114 Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 2060-367-L114 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Hospital Angol Razón Social Hospital Angol R.U.T. 61.602.222-9 Dirección de Unidad de Compra Ilabaca 752 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago 30 días contra la recepción conforme de la factura Moneda Peso Chileno Razón Social Hospital Angol R.U.T. 61.602.222-9 Dirección de Facturación Ilabaca 752 Comuna Angol Impuesto 6175 Dirección de Envío de la Factura Ilabaca 752 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 03-10-2014 5 .- Datos del Proveedor Proveedor Adán Ortega Poblete Razón Social ADAN ORTEGA POBLETE R.U.T. 7.085.198-9 Sucursal Adán Ortega Poblete Socios y accionistas principales

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 35 Block FORMULARIO CONTROL PACIENTES ODONTOLOGIA, block 100 hjs, hoja blanca, original, tamaño 10.5 x 13,5 cm. (se enviará muestra por sobre) FORMULARIO CONTROL PACIENTES ODONTOLOGIA, block 100 hjs, hoja blanca, original, tamaño 10.5 x 13,5 cm. (se enviará muestra por sobre) $ 500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 17.500 $ 17.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 200 Unidad TARJETA CONTROL MANEJO DE PACIENTES, medidas 33 x 22 cm, impresión por ambos lados en cartulina resistente, impresión en blanco y negro. (se enviará muestra por sobre) TARJETA CONTROL MANEJO DE PACIENTES, medidas 33 x 22 cm, impresión por ambos lados en cartulina resistente, impresión en blanco y negro. (se enviará muestra por sobre) $ 75,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 15.000 $ 15.000

Total Neto	$ 32.500
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 6.175
TOTAL OC	$ 38.675