1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 2060-383-SE11 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 04-02-2011 Nombre de la Orden de Compra PEDIDO FORMULARIOS FEBRERO Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 2060-415-LE10 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Hospital Angol Razón Social Hospital Angol R.U.T. 61.602.222-9 Dirección de Unidad de Compra Ilabaca 752 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago 30 días contra la recepción conforme de la factura Moneda Peso Chileno Razón Social Hospital Angol R.U.T. 61.602.222-9 Dirección de Facturación Ilabaca 752 Comuna * Impuesto 63498 Dirección de Envío de la Factura Ilabaca 752 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 08-02-2011 5 .- Datos del Proveedor Proveedor Adán Ortega Poblete Razón Social ADAN ORTEGA POBLETE R.U.T. 7.085.198-9 Sucursal Adán Ortega Poblete Socios y accionistas principales

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 2 Block LIBRO DE PEDIDO DIRECCIÓN A/C Nº 1 foliado y autocopiativo x 3 LIBRO DE PEDIDO DIRECCIÓN A/C Nº 1 foliado y autocopiativo x 3 $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 2.600 $ 2.600 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 2 Block LIBRO DE PEDIDO SUB-DIRECCIÓN A/C Nº 1 foliado y autocopiativo x 3 LIBRO DE PEDIDO SUB-DIRECCIÓN A/C Nº 1 foliado y autocopiativo x 3 $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 2.600 $ 2.600 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 2 Block LIBRO DE PEDIDO SEDILE A/C Nº 1 foliado y autocopiativo x 3 LIBRO DE PEDIDO SEDILE A/C Nº 1 foliado y autocopiativo x 3 $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 2.600 $ 2.600 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 3 Block LIBRO DE PEDIDO UTI A/C Nº 1 foliado y autocopiativo x 3 LIBRO DE PEDIDO UTI A/C Nº 1 foliado y autocopiativo x 3 $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.900 $ 3.900 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 2 Block LIBRO DE PEDIDO BIENESTAR A/C Nº 1 foliado y autocopiativo x 3 LIBRO DE PEDIDO BIENESTAR A/C Nº 1 foliado y autocopiativo x 3 $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 2.600 $ 2.600 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 2 Block LIBRO DE PEDIDO R. NACIDO A/C Nº 1 foliado y autocopiativo x 3 LIBRO DE PEDIDO R. NACIDO A/C Nº 1 foliado y autocopiativo x 3 $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 2.600 $ 2.600 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 3 Block LIBRO DE PEDIDO IMAGENOLOGIA A/C Nº 1 foliado y autocopiativo x 3 LIBRO DE PEDIDO IMAGENOLOGIA A/C Nº 1 foliado y autocopiativo x 3 $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.900 $ 3.900 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 2 Block LIBRO DE PEDIDO OIRS A/C Nº 1 foliado y autocopiativo x 3 LIBRO DE PEDIDO OIRS A/C Nº 1 foliado y autocopiativo x 3 $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 2.600 $ 2.600 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 3 Block LIBRO DE PEDIDO SOME A/C Nº 1 foliado y autocopiativo x 3 LIBRO DE PEDIDO SOME A/C Nº 1 foliado y autocopiativo x 3 $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.900 $ 3.900 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Block LIBRO DE PEDIDO ALIMENTOS A/C Nº 1 foliado y autocopiativo x 3 LIBRO DE PEDIDO ALIMENTOS A/C Nº 1 foliado y autocopiativo x 3 $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 13.000 $ 13.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 3 Block LIBRO DE PEDIDO LABORATORIO A/C Nº 1 foliado y autocopiativo x 3 LIBRO DE PEDIDO LABORATORIO A/C Nº 1 foliado y autocopiativo x 3 $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.900 $ 3.900 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 2 Block LIBRO DE PEDIDO RECAUDACIÓN A/C Nº 1 foliado y autocopiativo x 3 LIBRO DE PEDIDO RECAUDACIÓN A/C Nº 1 foliado y autocopiativo x 3 $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 2.600 $ 2.600 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 2 Block LIBRO DE PEDIDO ABASTECIMIENTO A/C Nº 1 foliado y autocopiativo x 3 LIBRO DE PEDIDO ABASTECIMIENTO A/C Nº 1 foliado y autocopiativo x 3 $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 2.600 $ 2.600 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 2 Block LIBRO DE PEDIDO CONTABILIDAD A/C Nº 1 foliado y autocopiativo x 3 LIBRO DE PEDIDO CONTABILIDAD A/C Nº 1 foliado y autocopiativo x 3 $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 2.600 $ 2.600 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 3 Block LIBRO DE PEDIDO POLI MATERNAL A/C Nº 1 foliado y autocopiativo x 3 LIBRO DE PEDIDO POLI MATERNAL A/C Nº 1 foliado y autocopiativo x 3 $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.900 $ 3.900 44121505 Sobres especiales 400 Unidad SOBRES DE RAYOS 14X19 SOBRES DE RAYOS 14X19 $ 40,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 16.000 $ 16.000 44121505 Sobres especiales 800 Unidad SOBRES DE RAYOS 18X25 SOBRES DE RAYOS 18X25 $ 45,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 36.000 $ 36.000 44121505 Sobres especiales 600 Unidad SOBRES DE RAYOS 25X31 SOBRES DE RAYOS 25X31 $ 50,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 30.000 $ 30.000 44121505 Sobres especiales 400 Unidad SOBRES DE RAYOS 36X36 SOBRES DE RAYOS 36X36 $ 65,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 26.000 $ 26.000 44121505 Sobres especiales 200 Unidad SOBRES DE RAYOS 30X40 SOBRES DE RAYOS 30X40 $ 62,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 12.400 $ 12.400 44121505 Sobres especiales 300 Unidad SOBRES DE RAYOS 35X43 SOBRES DE RAYOS 35X43 $ 70,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 21.000 $ 21.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 20 Block COMPROBANTE CAJA block 100 hj original 1/4 oficio papel blanco COMPROBANTE CAJA block 100 hj original 1/4 oficio papel blanco $ 450,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 9.000 $ 9.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Block FORMULARIO ATENCION PREHOSPITALARIA block 100 hjs triplic autocopia oficio blanco FORMULARIO ATENCION PREHOSPITALARIA block 100 hjs triplic autocopia oficio blanco $ 1.200,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 12.000 $ 12.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 300 Unidad HOJA DE ANESTESIA hoja en cartulina blanca 36x27 cms x ambos lados HOJA DE ANESTESIA hoja en cartulina blanca 36x27 cms x ambos lados $ 35,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 10.500 $ 10.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Block HOJA DE TRATAMIENTO UCP Block 100 hjs original tamaño oficio blanco HOJA DE TRATAMIENTO UCP Block 100 hjs original tamaño oficio blanco $ 850,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 8.500 $ 8.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 60 Block BOLETAS EXENTAS A/C Nº 127950 block de 50 nº autocopiativo numerado BOLETAS EXENTAS A/C Nº 127950 block de 50 nº autocopiativo numerado $ 900,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 54.000 $ 54.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 40 Block SOLIC. EX. BIOQUIMICO block de 14x22 xms original papel blanco SOLIC. EX. BIOQUIMICO block de 14x22 xms original papel blanco $ 390,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 15.600 $ 15.600 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Block LIBRO DE PEDIDO MANTENIMIENTO A/C Nº 1 foliado y autocopiativo x 3 LIBRO DE PEDIDO MANTENIMIENTO A/C Nº 1 foliado y autocopiativo x 3 $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 13.000 $ 13.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 2 Block LIBRO DE PEDIDO ALIMENTACIÓN A/C Nº 1 foliado y autocopiativo x 3 LIBRO DE PEDIDO ALIMENTACIÓN A/C Nº 1 foliado y autocopiativo x 3 $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 2.600 $ 2.600 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 3 Block LIBRO DE PEDIDO PEDIATRIA A/C Nº 1 foliado y autocopiativo x 3 LIBRO DE PEDIDO PEDIATRIA A/C Nº 1 foliado y autocopiativo x 3 $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.900 $ 3.900 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 3 Block LIBRO DE PEDIDO MATERNIDAD A/C Nº 1 foliado y autocopiativo x 3 LIBRO DE PEDIDO MATERNIDAD A/C Nº 1 foliado y autocopiativo x 3 $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.900 $ 3.900 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 3 Block LIBRO DE PEDIDO URGENCIA A/C Nº 1 foliado y autocopiativo x 3 LIBRO DE PEDIDO URGENCIA A/C Nº 1 foliado y autocopiativo x 3 $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.900 $ 3.900

Total Neto	$ 334.200
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 63.498
TOTAL OC	$ 397.698