1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 2060-485-SE11 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 16-02-2011 Nombre de la Orden de Compra PEDIDO FORMULARIOS FEBRERO Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 2060-415-LE10 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Hospital Angol Razón Social Hospital Angol R.U.T. 61.602.222-9 Dirección de Unidad de Compra Ilabaca 752 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago 30 días contra la recepción conforme de la factura Moneda Peso Chileno Razón Social Hospital Angol R.U.T. 61.602.222-9 Dirección de Facturación Ilabaca 752 Comuna * Impuesto 41475,1 Dirección de Envío de la Factura Ilabaca 752 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor Adán Ortega Poblete Razón Social ADAN ORTEGA POBLETE R.U.T. 7.085.198-9 Sucursal Adán Ortega Poblete Socios y accionistas principales

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total Cuadernillos o formularios para exámenes 5 Block RECEPCIONES ALIMENTACIÓN - CONSUMO INMEDIATO block 50 Nº x 3 autocopiativo y S/N RECEPCIONES ALIMENTACIÓN - CONSUMO INMEDIATO block 50 Nº x 3 autocopiativo y S/N $ 1.100,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 5.500 $ 5.500 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Block ORDEN PARA CANCELAR PASAJES block 21x13 autocopiativo x 3 x 50 ORDEN PARA CANCELAR PASAJES block 21x13 autocopiativo x 3 x 50 $ 390,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.900 $ 3.900 Cuadernillos o formularios para exámenes 5 Block DECLARACION FONASA block 100 hjs original tamaño oficio papel blanco DECLARACION FONASA block 100 hjs original tamaño oficio papel blanco $ 390,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 1.950 $ 1.950 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Block CITACIÓN PACIENTES OFTALMOLOGIA block 100 hjs original tamaño 10x13 papel blanco CITACIÓN PACIENTES OFTALMOLOGIA block 100 hjs original tamaño 10x13 papel blanco $ 350,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.500 $ 3.500 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Block CITACIÓN PACIENTES TRAUMATOLOGIA block 100 hjs original tamaño 10x13 papel blanco CITACIÓN PACIENTES TRAUMATOLOGIA block 100 hjs original tamaño 10x13 papel blanco $ 350,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.500 $ 3.500 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Block RECEPCIONES FARMACIA - CONSUMO INMEDIATO block 50 Nº x 3 autocopiativo y numerado A/C Nº 50 RECEPCIONES FARMACIA - CONSUMO INMEDIATO block 50 Nº x 3 autocopiativo y numerado A/C Nº 50 $ 1.100,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 11.000 $ 11.000 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Block RECEPCIONES FARMACIA- RECEPCIÓN EN BODEGA block 50 Nº x 3 autocopiativo y numerado A/C Nº 50 RECEPCIONES FARMACIA- RECEPCIÓN EN BODEGA block 50 Nº x 3 autocopiativo y numerado A/C Nº 50 $ 1.100,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 11.000 $ 11.000 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Block RECEPCIONES SALUD MENTAL - CONSUMO INMEDIATO block 50 Nº x 3 autocopiativo y numerado A/C Nº 75 RECEPCIONES SALUD MENTAL - CONSUMO INMEDIATO block 50 Nº x 3 autocopiativo y numerado A/C Nº 75 $ 1.100,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 11.000 $ 11.000 Cuadernillos o formularios para exámenes 6 Block CONSENTIMIENTO INFORMADO CIRUGIA block 100 hjs original tamaño carta papel blanco CONSENTIMIENTO INFORMADO CIRUGIA block 100 hjs original tamaño carta papel blanco $ 850,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 5.100 $ 5.100 Cuadernillos o formularios para exámenes 20 Block PROVIDENCIA block 100 hjs original tamaño 10,5x16 cms papel blanco PROVIDENCIA block 100 hjs original tamaño 10,5x16 cms papel blanco $ 270,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 5.400 $ 5.400 Cuadernillos o formularios para exámenes 40 Block ORDEN DE RAYOS block 100 hjs original 16x21,5 papel blanco ORDEN DE RAYOS block 100 hjs original 16x21,5 papel blanco $ 490,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 19.600 $ 19.600 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Block INGRESO A URGENCIA block 100 hjs original tamaño carta papel blanco INGRESO A URGENCIA block 100 hjs original tamaño carta papel blanco $ 850,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 8.500 $ 8.500 Cuadernillos o formularios para exámenes 40 Block SOLIC. EX. HEMATOLOGICO block 100 hjs 13,5x21 papel blanco SOLIC. EX. HEMATOLOGICO block 100 hjs 13,5x21 papel blanco $ 490,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 19.600 $ 19.600 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Block ESTADOS DE SALUD block 100 hjs original papel blanco ESTADOS DE SALUD block 100 hjs original papel blanco $ 450,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 4.500 $ 4.500 Cuadernillos o formularios para exámenes 20 Block UROCULTIVO block 100 hjs original de 11x22 cms papel blanco UROCULTIVO block 100 hjs original de 11x22 cms papel blanco $ 390,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.800 $ 7.800 Cuadernillos o formularios para exámenes 20 Block EXAMEN DE ORINA block 100 hjs de 11x22 cms papel blanco EXAMEN DE ORINA block 100 hjs de 11x22 cms papel blanco $ 390,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.800 $ 7.800 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Block PLANILLA DE ASISTENCIA block 100 hjs original oficio papel blanco PLANILLA DE ASISTENCIA block 100 hjs original oficio papel blanco $ 890,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 8.900 $ 8.900 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Block PLANILLA HORAS EXTRAORDINARIAS block 100 hjs papel tamaño oficio PLANILLA HORAS EXTRAORDINARIAS block 100 hjs papel tamaño oficio $ 890,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 8.900 $ 8.900 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Block SOLICITUD FERIADOS Y PERMISOS block 100 hjs tamaño carta papel blanco SOLICITUD FERIADOS Y PERMISOS block 100 hjs tamaño carta papel blanco $ 850,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 8.500 $ 8.500 Cuadernillos o formularios para exámenes 40 Block SOL. EX. MICROBIOLOGICO block de 14x22 cms original papel blanco SOL. EX. MICROBIOLOGICO block de 14x22 cms original papel blanco $ 490,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 19.600 $ 19.600 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Block CITACIÓN CONTROL PACIENTE ODONTOLOGIA block 100 hjs original tamaño 10x13 papel blanco CITACIÓN CONTROL PACIENTE ODONTOLOGIA block 100 hjs original tamaño 10x13 papel blanco $ 250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 2.500 $ 2.500 Cuadernillos o formularios para exámenes 6 Block HOJA DIARIA ORTODONCIA block 100 hjs original tamaño oficio papel blanco HOJA DIARIA ORTODONCIA block 100 hjs original tamaño oficio papel blanco $ 890,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 5.340 $ 5.340 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Block HOJA DIARIA ODONTOLOGIA GENERAL block 100 hjs original tamaño oficio papel blanco HOJA DIARIA ODONTOLOGIA GENERAL block 100 hjs original tamaño oficio papel blanco $ 890,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 8.900 $ 8.900 Cuadernillos o formularios para exámenes 100 Unidad RECETARIOS block 100 hjs original de 11x16 cms numerados papel blanco RECETARIOS block 100 hjs original de 11x16 cms numerados papel blanco $ 260,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 26.000 $ 26.000

Total Neto	$ 218.290
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 41.475
TOTAL OC	$ 259.765