1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 2104-253-SE13 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 31-01-2013 Nombre de la Orden de Compra Suministro de Formulario Mes de Febrero 2013 Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 2104-183-LE12 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Hospital San Luis Razón Social SERVICIO DE SALUD SUR HOSPITAL SAN LUIS R.U.T. 61.608.105-5 Dirección de Unidad de Compra Arturo Prat 250 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago Otro, Ver Instrucciones Justificación pago mayor a 30 días Moneda Peso Chileno Razón Social SERVICIO DE SALUD SUR HOSPITAL SAN LUIS R.U.T. 61.608.105-5 Dirección de Facturación Calle Arturo Prat 250 Comuna Buin Impuesto 249603 Dirección de Envío de la Factura Calle Arturo Prat 250 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor Hernan Orlando Lemus Leiton Razón Social HERNAN ORLANDO LEMUS LEYTON R.U.T. 6.950.453-1 Sucursal Hernan Orlando Lemus Leiton Socios y accionistas principales

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 3 Unidad FORMULARIO PAD COD.1100467   $ 900,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 2.700 $ 2.700 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 500 Unidad DECLARACION PODER CAE DUPLICADO TAMAÑO 11*9,5 (CARTA) CAJAS POR 500 COD.1100281   $ 45,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 22.500 $ 22.500 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 15 Unidad FORMULARIO CONSTANCIA GES COD.1101393   $ 1.200,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 18.000 $ 18.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 30 Block EPICRISIS TRIPLICADO COD.1100344   $ 1.200,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 36.000 $ 36.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 6000 Unidad SOBRES PAPEL RAYOS X (25*37) COD.900025   $ 60,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 360.000 $ 360.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 25 Block FORMULARIO PROCESO DE DIAGNOSTICO COD.1100002   $ 900,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 22.500 $ 22.500 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 2500 Unidad TARJETAS ROSADA 6X4 COD.1101481   $ 10,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 25.000 $ 25.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 2000 Unidad TARJETA VERDE 6X4 COD.1101514   $ 10,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 20.000 $ 20.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 6000 Unidad FICHA CLINICA SIN FOLIO CARTULINA DOBLE CARTA COD.1100480   $ 45,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 270.000 $ 270.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 500 Unidad FACTURAS CONTINUAS 11X9,5X4 CAJAS POR 500 COD.1100464   $ 79,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 39.500 $ 39.500 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 2500 Unidad TARJETA CELESTE 6X4 COD.1101427 COD.1101427.   $ 10,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 25.000 $ 25.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 500 Block DECLARACION PODER CENTRAL HOSP. DUPLICADO TAMAÑO 11*9.5 (CARTA) CAJA POR 500 COD.1100283   $ 45,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 22.500 $ 22.500 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 6000 Unidad SOBRES PAPEL RAYOS X(50*42) COD.900039   $ 75,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 450.000 $ 450.000

Total Neto	$ 1.313.700
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 249.603
TOTAL OC	$ 1.563.303