1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 2104-2968-SE15 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 16-12-2015 Nombre de la Orden de Compra Adquisición formularios diciembre. Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 2104-11-LE15 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Hospital San Luis Razón Social SERVICIO DE SALUD SUR HOSPITAL SAN LUIS R.U.T. 61.608.105-5 Dirección de Unidad de Compra Arturo Prat 250 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago 30 días contra la recepción conforme de la factura Moneda Peso Chileno Razón Social SERVICIO DE SALUD SUR HOSPITAL SAN LUIS R.U.T. 61.608.105-5 Dirección de Facturación Calle Arturo Prat 250 Comuna Buin Impuesto 44222,5 Dirección de Envío de la Factura Calle Arturo Prat 250 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 17-12-2015 5 .- Datos del Proveedor Proveedor Imprenta Versal Razón Social carlos alberto vargas castillo R.U.T. 13.940.082-8 Sucursal Imprenta Versal Socios y accionistas principales

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 2 Unidad Formulario Proceso Diagnóstico Especificaciones: Block autocopiativo, duplicado, tamaño carta. Block x 50 Uds. Código Interno: 1100002 (Cantidad Anual Referencial: 5 Uds.) Formulario Proceso Diagnóstico Especificaciones: Block autocopiativo, duplicado, tamaño carta. Block x 50 Uds. Código Interno: 1100002 (Cantidad Anual Referencial: 5 Uds.) $ 2.500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 5.000 $ 5.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 2 Unidad Formulario Alcoholemias Especificaciones: Block autocopiativo, duplicado, original blanco, copia amarilla, foliado. Block x 50 Uds. Código Interno: 1100009 (Cantidad Anual Referencial: 20 Uds.) Formulario Alcoholemias Especificaciones: Block autocopiativo, duplicado, original blanco, copia amarilla, foliado. Block x 50 Uds. Código Interno: 1100009 (Cantidad Anual Referencial: 20 Uds.) $ 1.800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.600 $ 3.600 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 20 Unidad Formulario Bincard para controlados. Especificaciones: Cartulina blanca, gramaje, impresa por ambos lados, tamaño carta. Código Interno: 1100183 Cantidad Anual Referencial: 50 Uds.) Formulario Bincard para controlados. Especificaciones: Cartulina blanca, gramaje, impresa por ambos lados, tamaño carta. Código Interno: 1100183 Cantidad Anual Referencial: 50 Uds.) $ 95,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 1.900 $ 1.900 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 2 Unidad Formulario Planilla de Registro de Material. Especificaciones: Block autocopiativo, duplicado, foliado, tamaño carta. Block x 50 Uds. Código Interno:1100193 Cantidad Anual Referencial: 2 Uds.) Formulario Planilla de Registro de Material. Especificaciones: Block autocopiativo, duplicado, foliado, tamaño carta. Block x 50 Uds. Código Interno:1100193 Cantidad Anual Referencial: 2 Uds.) $ 3.200,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 6.400 $ 6.400 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 2 Unidad Formulario Constancia paciente GES. Especificaciones: Block autopiativo, duplicado, tamaño carta, páginas impresas por ambos lados. Block x 50 Uds. Código Interno: 1100220 Cantidad Anual Referencial: 30 Uds.) Formulario Constancia paciente GES. Especificaciones: Block autopiativo, duplicado, tamaño carta, páginas impresas por ambos lados. Block x 50 Uds. Código Interno: 1100220 Cantidad Anual Referencial: 30 Uds.) $ 1.750,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.500 $ 3.500 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 5 Unidad Formulario Epicrisis. Especificaciones: Block autocopiativo, triplicado, 1ª blanco, 2ª rosada, 3ª verde, tamaño carta. Block x 50 Uds. Código Interno: 1100344 (Cantidad Anual Referencial: 100 Uds.) Formulario Epicrisis. Especificaciones: Block autocopiativo, triplicado, 1ª blanco, 2ª rosada, 3ª verde, tamaño carta. Block x 50 Uds. Código Interno: 1100344 (Cantidad Anual Referencial: 100 Uds.) $ 1.750,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 8.750 $ 8.750 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 2000 Unidad Formulario Ficha Clínica sin folio. Especificaciones: Cartulina blanca, tamaño doble carta, gramaje 270. Código Interno: 1100480 (Cantidad Anual Referencial: 5.000 Uds.) Formulario Ficha Clínica sin folio. Especificaciones: Cartulina blanca, tamaño doble carta, gramaje 270. Código Interno: 1100480 (Cantidad Anual Referencial: 5.000 Uds.) $ 66,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 132.000 $ 132.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 3 Unidad Formulario Registro Solicitud Ciudadana Especificaciones: Block autocopiativo, triplicado, 1ª blanca, 2ª celeste, 3ª amarilla, tamaño carta, block x 50 Uds. Código Interno: 1100559 (Cantidad Anual Referencial: 10 Uds.) Formulario Registro Solicitud Ciudadana Especificaciones: Block autocopiativo, triplicado, 1ª blanca, 2ª celeste, 3ª amarilla, tamaño carta, block x 50 Uds. Código Interno: 1100559 (Cantidad Anual Referencial: 10 Uds.) $ 2.500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.500 $ 7.500 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 1 Unidad Formulario Mordido x animal sospechoso. Especificaciones: Block autocopiativo, duplicado, 1ª blanco, 2ª amarillo, prepicado al centro verticalmente, tamaño ½ carta. Block x 50 Uds. Código Interno: 1100906 (Cantidad Anual Referencial: 2 Uds.) Formulario Mordido x animal sospechoso. Especificaciones: Block autocopiativo, duplicado, 1ª blanco, 2ª amarillo, prepicado al centro verticalmente, tamaño ½ carta. Block x 50 Uds. Código Interno: 1100906 (Cantidad Anual Referencial: 2 Uds.) Cantidad: 1 $ 3.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.000 $ 3.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 15 Unidad Formulario Pedido Entrega de Bodega. Especificaciones: Block autocopiativo, triplicado, tamaño ½ oficio, foliado. Block x 50 Uds. Código Interno: 1100977 (Cantidad Anual Referencial: 100 Uds.) Formulario Pedido Entrega de Bodega. Especificaciones: Block autocopiativo, triplicado, tamaño ½ oficio, foliado. Block x 50 Uds. Código Interno: 1100977 (Cantidad Anual Referencial: 100 Uds.) $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 19.500 $ 19.500 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 6 Unidad Formulario Protocolo Operatorio. Especificaciones: Block autocopiativo, duplicado, tamaño carta. Block x 50 Uds. Código Interno: 1101093 Cantidad Anual Referencial: 35 Uds.) Formulario Protocolo Operatorio. Especificaciones: Block autocopiativo, duplicado, tamaño carta. Block x 50 Uds. Código Interno: 1101093 Cantidad Anual Referencial: 35 Uds.) $ 1.400,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 8.400 $ 8.400 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 40 Unidad Formulario Tarjeta Bincard Especificaciones: Cartulina Blanca, impresa x ambos lados, tamaño 15 cms. ancho x 28 cms. Alto, gramaje 225. Código Interno: 1101421 (Cantidad Anual Referencial: 200 Uds.) Formulario Tarjeta Bincard Especificaciones: Cartulina Blanca, impresa x ambos lados, tamaño 15 cms. ancho x 28 cms. Alto, gramaje 225. Código Interno: 1101421 (Cantidad Anual Referencial: 200 Uds.) $ 90,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.600 $ 3.600 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 300 Unidad Formulario Porta radiografía Horizontal Doble. Especificaciones: Cartulina blanca, tamaño 13 cms. Ancho x 18 cms. Alto, gramaje 270. embalaje: 100 Uds. Código Interno: 1101549 (Cantidad Anual Referencial: 2000 Uds.) Formulario Porta radiografía Horizontal Doble. Especificaciones: Cartulina blanca, tamaño 13 cms. Ancho x 18 cms. Alto, gramaje 270. embalaje: 100 Uds. Código Interno: 1101549 (Cantidad Anual Referencial: 2000 Uds.) $ 25,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.500 $ 7.500 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 300 Unidad Formulario Porta radiografía Vertical Simple. Especificaciones: Cartulina blanca, tamaño 13 cms. Ancho x 18 cms. Alto, gramaje 270, embalaje: 100 Uds. Código Interno: 1101552 (Cantidad Anual Referencial: 1500 Uds.) Formulario Porta radiografía Vertical Simple. Especificaciones: Cartulina blanca, tamaño 13 cms. Ancho x 18 cms. Alto, gramaje 270, embalaje: 100 Uds. Código Interno: 1101552 (Cantidad Anual Referencial: 1500 Uds. $ 25,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.500 $ 7.500 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 200 Unidad Formulario Porta radiografía Vertical Doble. Especificaciones: Cartulina blanca, tamaño 13 cms. Ancho x 18 cms. Alto, gramaje 270, embalaje: 100 Uds. Código Interno: 1101555 (Cantidad Anual Referencial: 1500 Uds.) Formulario Porta radiografía Vertical Doble. Especificaciones: Cartulina blanca, tamaño 13 cms. Ancho x 18 cms. Alto, gramaje 270, embalaje: 100 Uds. Código Interno: 1101555 (Cantidad Anual Referencial: 1500 Uds.) $ 25,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 5.000 $ 5.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 400 Unidad Formulario Porta radiografía Horizontal Simple. Especificaciones: Cartulina blanca, tamaño 13 cms. Ancho x 18 cms. Alto, gramaje 270. embalaje: 100 Uds. Código Interno: 1101673 (Cantidad Anual Referencial: 3000 Uds.) Formulario Porta radiografía Horizontal Simple. Especificaciones: Cartulina blanca, tamaño 13 cms. Ancho x 18 cms. Alto, gramaje 270. embalaje: 100 Uds. Código Interno: 1101673 (Cantidad Anual Referencial: 3000 Uds.) $ 24,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 9.600 $ 9.600

Total Neto	$ 232.750
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 44.222
TOTAL OC	$ 276.972