1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 2104-3555-SE12 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 18-12-2012 Nombre de la Orden de Compra SUMINISTRO DE FORMULARIOS DESDE 2104-183-LE12 Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 2104-183-LE12 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Hospital San Luis Razón Social SERVICIO DE SALUD SUR HOSPITAL SAN LUIS R.U.T. 61.608.105-5 Dirección de Unidad de Compra Arturo Prat 250 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago Otro, Ver Instrucciones Justificación pago mayor a 30 días Moneda Peso Chileno Razón Social SERVICIO DE SALUD SUR HOSPITAL SAN LUIS R.U.T. 61.608.105-5 Dirección de Facturación Calle Arturo Prat 250 Comuna Buin Impuesto 6650 Dirección de Envío de la Factura Calle Arturo Prat 250 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 19-12-2012 5 .- Datos del Proveedor Proveedor Gonzalo Alfonso Petit Solis Razón Social GONZALO ALFONSO PETIT SOLIS R.U.T. 11.647.090-k Sucursal Gonzalo Alfonso Petit Solis Socios y accionistas principales

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 1000 Unidad SOBRES PAPEL RAYOS X(23*15 )COD.900021   $ 35,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 35.000 $ 35.000

Total Neto	$ 35.000
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 6.650
TOTAL OC	$ 41.650