1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 2104-62-SE13 Estado de la Orden de Compra Enviada a proveedor Fecha de Envío 10-01-2013 Nombre de la Orden de Compra Suministro de formulario para el Hospital San Luis 2104-183-LE12 Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 2104-183-LE12 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Hospital San Luis Razón Social SERVICIO DE SALUD SUR HOSPITAL SAN LUIS R.U.T. 61.608.105-5 Dirección de Unidad de Compra Arturo Prat 250 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago Otro, Ver Instrucciones Justificación pago mayor a 30 días Moneda Peso Chileno Razón Social SERVICIO DE SALUD SUR HOSPITAL SAN LUIS R.U.T. 61.608.105-5 Dirección de Facturación Calle Arturo Prat 250 Comuna Buin Impuesto 90668 Dirección de Envío de la Factura Calle Arturo Prat 250 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 11-01-2013 5 .- Datos del Proveedor Proveedor acrons Razón Social ABRAHAM RAUL MALDONADO YAÑEZ R.U.T. 15.426.056-0 Sucursal acrons Socios y accionistas principales

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 2 Block ALCOHOLEMIA COD.1100009   $ 4.200,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 8.400 $ 8.400 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 20 Block PEDIDO ENTREGA DE BODEGA COD.1100977   $ 2.900,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 58.000 $ 58.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 1 Block TRANSFUSION POR HEMOCOMPONENTE COD.1101322   $ 4.200,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 4.200 $ 4.200 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 2 Block FORMULARIO REGISTRO DE SOLICITUD CIUDADANA COD.1100559   $ 4.200,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 8.400 $ 8.400 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 5 Block SOLICITUD DE REPARACION DE SSGG COD.1101361   $ 3.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 15.000 $ 15.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 1 Block NOMINA DE BIOPSIAS ANATOMIAS COD.1100917   $ 4.200,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 4.200 $ 4.200 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 100 Block TARJETA BINCARD CONTROLADO CARTULINA TAMAÑO CARTA COD.1100183   $ 200,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 20.000 $ 20.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 1 Block RECETARIO PENSIONADO COD.1101146   $ 3.200,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.200 $ 3.200 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 1 Block BOLETAS PRESTACION DE SERVICIOS COD.1100064   $ 4.800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 4.800 $ 4.800 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 1 Block PLANILLA REGISTRO MATERIAL COD.1100193.   $ 4.200,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 4.200 $ 4.200 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 2 Block NOTA DE CREDITO COD.1101128.   $ 16.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 32.000 $ 32.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 5 Block RECETA MEDICA COLECTIVA COD.1101128.   $ 3.900,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 19.500 $ 19.500 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 10 Block RECETARIO TRIPLICADO COD.1101139   $ 1.450,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 14.500 $ 14.500 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 2 Block ORDEN DE TRABAJO COD.1100945.   $ 3.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 6.000 $ 6.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 34 Unidad RECETARIO INT. AMARILLO RETENIDO (Controlados)COD.1101144   $ 900,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 30.600 $ 30.600 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 10 Unidad RECETARIO INTERNO CELESTE SALUD MENTAL   $ 900,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 9.000 $ 9.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 70 Unidad RECETARIO INTERNO DUPLICADO COD.1101142   $ 1.150,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 80.500 $ 80.500 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 30 Unidad RECETARIO INTERNO ROSADO CAE COD.1101145   $ 900,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 27.000 $ 27.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 200 Unidad PORTA RAD. VERTICAL DOBLE COD.1101555   $ 130,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 26.000 $ 26.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 6 Unidad PROTOCOLO COD.1101093   $ 3.900,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 23.400 $ 23.400 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 2 Unidad PROTOCOLO LAPAROSCOPICO COD.1100635   $ 4.200,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 8.400 $ 8.400 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 300 Unidad FICHA ODONTOLOGICA COD.1100501   $ 135,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 40.500 $ 40.500 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 1 Unidad INFORME DE LESIONES COD.1101594   $ 4.200,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 4.200 $ 4.200 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 50 Unidad TARJETA BINCARD TAMAÑO 15*27 COD.1101421   $ 200,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 10.000 $ 10.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 1 Hoja NOMINA RECIEN NACIDO COD.1101681   $ 4.200,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 4.200 $ 4.200 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 1 Talonario VALE A RENDIR FOLIADO 100 HOJAS POR TALONARIO COD.1101727   $ 3.200,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.200 $ 3.200 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 2 Talonario MORDIDO POR ANIMAL SOSPECHOSO COD.1100906.   $ 3.900,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.800 $ 7.800

Total Neto	$ 477.200
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 90.668
TOTAL OC	$ 567.868