1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 2105-1281-SE14 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 21-03-2014 Nombre de la Orden de Compra FORMULARIOS BLOCK COPIA SIMPLE MES DE MARZO 2014 Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 2105-833-LE12 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Hospital La Serena Razón Social Hospital La Serena R.U.T. 61.606.402-9 Dirección de Unidad de Compra Balmaceda 916 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago 30 días contra la recepción conforme de la factura Moneda Peso Chileno Razón Social Hospital La Serena R.U.T. 61.606.402-9 Dirección de Facturación Balmaceda 916 Comuna La Serena Impuesto 615850,8 Dirección de Envío de la Factura Balmaceda 916 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor kairos fotocopias Razón Social MIRTA DEL CARMEN DIAZ BRUNA R.U.T. 4.250.156-5 Sucursal kairos fotocopias Socios y accionistas principales

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Unidad no definida HOJA ENFERMERIA UCMA FRM-0451 HOJA ENFERMERIA UCMA FRM-0451 $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 19.500 $ 19.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 5 Unidad no definida FORMULARIO NOTIFICACION FALLECIMIENTO FRM-0417 FORMULARIO NOTIFICACION FALLECIMIENTO FRM-0417 $ 4.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 21.500 $ 21.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 50 Unidad no definida ESCALA EVALUACION PSIQUITRICA(CONNERS ABREVIADO) FRM-0418 ESCALA EVALUACION PSIQUITRICA(CONNERS ABREVIADO) FRM-0418 $ 680,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 34.000 $ 34.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 1 Unidad no definida CUIDADOS POST-OPERATORIO LAPAROSCOPIA. UCA FRM-0429 CUIDADOS POST-OPERATORIO LAPAROSCOPIA. UCA FRM-0429 $ 1.250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 1.250 $ 1.250 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 5 Unidad no definida CUIDADOS POST-OPERATORIO PCTE. ADULTO UCA FRM-0433 CUIDADOS POST-OPERATORIO PCTE. ADULTO UCA FRM-0433 $ 1.250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 6.250 $ 6.250 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 50 Unidad no definida ENCUESTA SATISFACCION USUARIO FRM-0434 ENCUESTA SATISFACCION USUARIO FRM-0434 $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 97.500 $ 97.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Unidad no definida SOLICITUD TRATAMIENTO KINESICO FRM-0439 SOLICITUD TRATAMIENTO KINESICO FRM-0439 $ 650,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 6.500 $ 6.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Unidad no definida FICHA DE INGRESO PEDIATRICO FRM-0445 FICHA DE INGRESO PEDIATRICO FRM-0445 $ 5.042,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 50.420 $ 50.420 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Unidad no definida SIGNOS VITALES MATERNIDAD FRM-0068 SIGNOS VITALES MATERNIDAD FRM-0068 $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 19.500 $ 19.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Unidad no definida REGISTRO ENFERMERIA NEONATAL FRM-0346 REGISTRO ENFERMERIA NEONATAL FRM-0346 $ 8.500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 85.000 $ 85.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 100 Unidad no definida SIGNOS VITALES Y TTO - FRM-0357 SIGNOS VITALES Y TTO - FRM-0357 $ 1.980,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 198.000 $ 198.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 100 Unidad no definida PROCESO ENFERMERIA CIRUGIA INF FRM-0362 PROCESO ENFERMERIA CIRUGIA INF FRM-0362 $ 1.980,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 198.000 $ 198.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 100 Unidad no definida CONSENTIMIENTO INFORMADO FRM-0371 CONSENTIMIENTO INFORMADO FRM-0371 $ 1.250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 125.000 $ 125.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 30 Unidad no definida SOLICITUD TRANSFUSION NEONATOL FRM-0391 SOLICITUD TRANSFUSION NEONATOL FRM-0391 $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 58.500 $ 58.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 50 Unidad no definida SOLICITUD TRANSFUSION ADULTO FRM-0392 SOLICITUD TRANSFUSION ADULTO FRM-0392 $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 97.500 $ 97.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 12 Unidad no definida SOLICITUD TRANSFUSION PABELLON FRM-0393 SOLICITUD TRANSFUSION PABELLON FRM-0393 $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 23.400 $ 23.400 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 100 Unidad no definida CONTROL SIGNOS VITALES CIRUGIA FRM-0401 CONTROL SIGNOS VITALES CIRUGIA FRM-0401 $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 195.000 $ 195.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 3 Unidad no definida HOJA DE REGISTRO ENFERMERIA UPC CORONARIA FRM-0402 HOJA DE REGISTRO ENFERMERIA UPC CORONARIA FRM-0402 $ 8.500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 25.500 $ 25.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 36 Unidad no definida SOLICITUD EXAMENES MICROBIOLOGICO FRM-0409 SOLICITUD EXAMENES MICROBIOLOGICO FRM-0409 $ 1.250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 45.000 $ 45.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Unidad no definida FORMULARIO SOLICITUD MEDICAMENTOS Y SUEROS FRM-0414 FORMULARIO SOLICITUD MEDICAMENTOS Y SUEROS FRM-0414 $ 1.250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 12.500 $ 12.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 150 Unidad no definida SOLICITUD EXAMENES ASISTENCIA PUBLICA FRM-0410 SOLICITUD EXAMENES ASISTENCIA PUBLICA FRM-0410 $ 1.250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 187.500 $ 187.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 30 Unidad no definida HOJA ENFERMERIA UPC ADULTO FRM-0415 HOJA ENFERMERIA UPC ADULTO FRM-0415 $ 8.500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 255.000 $ 255.000 14111808 Formularios de contabilidad o libros de contabilid 250 Unidad no definida RECETA ASISTENCIA PUBLICA FRM-0311 RECETA ASISTENCIA PUBLICA FRM-0311 $ 450,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 112.500 $ 112.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 40 Unidad no definida LISTADE CHEQUEO FRM-0419 LISTADE CHEQUEO FRM-0419 $ 1.250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 50.000 $ 50.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Unidad no definida TRAMITE EN LINEA OIRS FRM-0424 TRAMITE EN LINEA OIRS FRM-0424 $ 3.800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 38.000 $ 38.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 8 Unidad no definida CUIDADOS CATARATAS FRM-0422 CUIDADOS CATARATAS FRM-0422 $ 1.250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 10.000 $ 10.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 20 Unidad no definida PROTOCOLO ANESTESICO FRM-0271   $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 39.000 $ 39.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 100 Unidad no definida RECETA LENTES FRM-0042 RECETA LENTES FRM-0042 $ 980,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 98.000 $ 98.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 200 Unidad no definida SOBRES MAMOGRAFIA ESC-0042   $ 350,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 70.000 $ 70.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 50 Unidad no definida SOLICITUD LABORATORIO FRM-0411   $ 1.250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 62.500 $ 62.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 80 Unidad no definida SOLICITUD DE EXAMEN RADIOLOGICO FRM-0121   $ 1.250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 100.000 $ 100.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 20 Unidad no definida FORMULARIO PARA LA EVALUACION PRE ANESTESICA FRM-0412   $ 1.250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 25.000 $ 25.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 20 Unidad no definida FORMULARIO HOJA ENFERMERIA FRM-0089   $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 39.000 $ 39.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 50 Unidad no definida REGISTRO ENFERMERIA INTERMEDIA FRM-0363   $ 1.980,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 99.000 $ 99.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 100 Unidad no definida FORMULARIO GESTION DEL CUIDADO FRM-0399   $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 195.000 $ 195.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 30 Unidad no definida CURVA DE TEMPERATURA FRM-0370 CURVA DE TEMPERATURA FRM-0370 $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 39.000 $ 39.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Unidad no definida EPICRISIS FRM-0070   $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 19.500 $ 19.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 50 Block FORMULARIO SOLICITUD EXAMEN BANCO DE SANGRE FRM-0305   $ 680,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 34.000 $ 34.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 200 Block HISTORIA Y EVOLUCION CLINICA FRM-0018   $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 390.000 $ 390.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 30 Block REGISTRO DE ATEMCION DE ENFERMERIA CIRUGIA FRM-0400   $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 58.500 $ 58.500

Total Neto	$ 3.241.320
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 615.851
TOTAL OC	$ 3.857.171