1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 2105-2863-SE15 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 16-06-2015 Nombre de la Orden de Compra FORMULARIO COPIA SIMPLE MES JUNIO Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 2105-833-LE12 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Hospital La Serena Razón Social Hospital La Serena R.U.T. 61.606.402-9 Dirección de Unidad de Compra Balmaceda 916 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago 30 días contra la recepción conforme de la factura Moneda Peso Chileno Razón Social Hospital La Serena R.U.T. 61.606.402-9 Dirección de Facturación Balmaceda 916 Comuna La Serena Impuesto 176264,9 Dirección de Envío de la Factura Balmaceda 916 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor kairos fotocopias Razón Social MIRTA DEL CARMEN DIAZ BRUNA R.U.T. 4.250.156-5 Sucursal kairos fotocopias Socios y accionistas principales

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 5 Unidad no definida   FICHA INGRESO PEDIATRICO FRM-0445 $ 5.042,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 25.210 $ 25.210 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Unidad no definida   TRAMITE EN LINEA OIRS FRM-0424 $ 4.500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 45.000 $ 45.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 200 Unidad no definida   SOBRE MAMOGRAFIA ESC-0042 $ 350,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 70.000 $ 70.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 5 Unidad no definida   REGISTRO ENFERMERA NEONATAL FRM-0346 $ 8.500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 42.500 $ 42.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 100 Unidad no definida   EXAMEN DE FRM-0006 $ 450,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 45.000 $ 45.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 30 Unidad no definida   EXAMEN V.I.H. FRM-0141 $ 2.600,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 78.000 $ 78.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 50 Unidad no definida   RECETA ASISTENCIA PUBLICA FRM-0311 $ 450,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 22.500 $ 22.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 20 Unidad no definida   PROTOCOLO ANESTESICO FRM-0271 $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 39.000 $ 39.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 20 Unidad no definida   EVALUACION PRE-ANESTESICA FRM-0412 $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 39.000 $ 39.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 30 Unidad no definida   CONSENTIMIENTO INFORMADO FRM-0371 $ 1.250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 37.500 $ 37.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 100 Unidad no definida   SOLICITUD DE FICHAS CLINICAS FRM-0455 $ 600,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 60.000 $ 60.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 200 Unidad no definida   HISTORIA Y EVOLUCION CLINICA FRM-0018 $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 390.000 $ 390.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 4 Unidad no definida   HOJA DE REGISTRO ENFERMERIA FRM-0402 $ 8.500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 34.000 $ 34.000

Total Neto	$ 927.710
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 176.265
TOTAL OC	$ 1.103.975