1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 2105-3752-SE13 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 09-08-2013 Nombre de la Orden de Compra FORMULARIOS MES DE AGOSTO DESDE 2105-833-LE12 Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 2105-833-LE12 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Hospital La Serena Razón Social Hospital La Serena R.U.T. 61.606.402-9 Dirección de Unidad de Compra Balmaceda 916 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago 30 días contra la recepción conforme de la factura Moneda Peso Chileno Razón Social Hospital La Serena R.U.T. 61.606.402-9 Dirección de Facturación Balmaceda 916 Comuna La Serena Impuesto 172723,3 Dirección de Envío de la Factura Balmaceda 916 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor kairos fotocopias Razón Social MIRTA DEL CARMEN DIAZ BRUNA R.U.T. 4.250.156-5 Sucursal kairos fotocopias Socios y accionistas principales

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Unidad no definida FICHA INGRESO PEDIATRICO DE URGENCIA FRM-0445 FICHA INGRESO PEDIATRICO DE URGENCIA FRM-0445 $ 5.042,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 50.420 $ 50.420 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Unidad no definida FORMULARIO EXAMEN V.I.H. FRM-0141 FORMULARIO EXAMEN V.I.H. FRM-0141 $ 1.250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 12.500 $ 12.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 30 Unidad no definida Formulario gestion del cuidado FRM-0399   $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 58.500 $ 58.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Unidad no definida Formulario notificacion de fallecido FRM-0417   $ 4.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 43.000 $ 43.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Unidad no definida Registro de atencion enfermeria cirugia FRM-0400   $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 19.500 $ 19.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Unidad no definida Solicitud ecografia FRM-0127   $ 650,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 6.500 $ 6.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 120 Unidad no definida Historia y evolucion clinica FRM-0018   $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 234.000 $ 234.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Unidad no definida Solicitud tratamiento kinesico FRM-0439   $ 650,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 6.500 $ 6.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Unidad no definida CUIDADOS CATARATAS FRM-0422 CUIDADOS CATARATAS FRM-0422 $ 1.250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 12.500 $ 12.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 20 Unidad no definida TRAMITE EN LINEA OIRS FRM-0424 TRAMITE EN LINEA OIRS FRM-0424 $ 3.800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 76.000 $ 76.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 20 Unidad no definida PROTOCOLO ANESTESICO FRM-0271 PROTOCOLO ANESTESICO FRM-0271 $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 39.000 $ 39.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 15 Unidad no definida RECUPERACION ANESTESIA FRM-0132   $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 29.250 $ 29.250 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 4 Unidad no definida FORMULARIO ENTREVISTA PRE OPERATORIA UCMA (s/codigo)   $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.800 $ 7.800 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 50 Unidad no definida Solicitud de examen radiologico, FRM-0121   $ 1.250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 62.500 $ 62.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 8 Block Formulario registro enfermeria neonatal FRM-0346   $ 8.500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 68.000 $ 68.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 20 Block Formulario hoja enfermeria adulto, FRM-0089   $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 39.000 $ 39.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 20 Block Formulario control signos vitales cirugia, FRM-0401   $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 39.000 $ 39.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Block Formulario solicitud de pabellón, FRM-0126   $ 650,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 6.500 $ 6.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 20 Block Formulario solicitud examen banco de sangre, FRM-0305   $ 680,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 13.600 $ 13.600 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Block Formulario Hoja enfermeria UPC, FRM-0415   $ 8.500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 85.000 $ 85.000

Total Neto	$ 909.070
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 172.723
TOTAL OC	$ 1.081.793