1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 2105-4897-SE17 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 11-07-2017 Nombre de la Orden de Compra ORDEN DE COMPRA DESDE 2105-183-LQ16 Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 2105-183-LQ16 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Hospital La Serena Razón Social Hospital La Serena R.U.T. 61.606.402-9 Dirección de Unidad de Compra Balmaceda 916 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago 30 días contra la recepción conforme de la factura Moneda Peso Chileno Razón Social Hospital La Serena R.U.T. 61.606.402-9 Dirección de Facturación Balmaceda 916 Comuna La Serena Impuesto 143043,4 Dirección de Envío de la Factura Balmaceda 916 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor Hernan Orlando Lemus Leiton Razón Social HERNAN ORLANDO LEMUS LEYTON R.U.T. 6.950.453-1 Sucursal Hernan Orlando Lemus Leiton Socios y accionistas principales

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 250 Unidad HISTORIA Y EVOLUCION CLINICA BLOCK 1/2 OFICIO TIRO ISTORIA Y EVOLUCION CLINICA BLOCK 12 OFICIO TIRO Cantidad: 1 FRM-0018 $ 560,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 140.000 $ 140.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 20 Unidad CENSO DIARIO (BLOCK) BLOCK OFICIO TIRO FRM-0037 : CENSO DIARIO BLOCK BLOCK OFICIO TIRO Cantidad: 1 $ 600,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 12.000 $ 12.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 20 Unidad SOLICITUD PABELLON (BLOCK) BLOCK 1/2 CARTA TIRO SOLICITUD PABELLON BLOCK BLOCK 12 CARTA TIRO Cantidad: 1 FRM-0126 $ 550,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 11.000 $ 11.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 10 Unidad REGISTRO ENFERMERIA NEONATAL BLOCK OFICIO TIRO/RETIRO REGISTRO ENFERMERIA NEONATAL BLOCK OFICIO TIRORETIRO Cantidad: 1 FRM-0346 $ 900,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 9.000 $ 9.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 20 Unidad CONTROL SIGNOS VITALES CIRUGIA BLOCK DOBLE CARTA TIRO/RETIRO CONTROL SIGNOS VITALES CIRUGIA BLOCK DOBLE CARTA TIRORETIRO Cantidad: 1 FRM-0401 $ 800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 16.000 $ 16.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 12 Unidad HOJA DE REGISTRO ENFERMERIA UPC CORONARIA BLOCK CARTA TIRO HOJA DE REGISTRO ENFERMERIA UPC CORONARIA BLOCK CARTA TIRO Cantidad: 1 FRM-0402 $ 780,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 9.360 $ 9.360 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 20 Unidad SOLICITUD EXAMENES ASISTENCIA PUBLICA BLOCK CARTA TIRO SOLICITUD EXAMENES ASISTENCIA PUBLICA BLOCK CARTA TIRO Cantidad: 1 FRM-0410 $ 780,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 15.600 $ 15.600 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 50 Unidad SOLICITUD EXAMENES LABORATORIO CLINICO BLOCK CARTA TIRO FRM-0411 SOLICITUD EXAMENES LABORATORIO CLINICO BLOCK CARTA TIRO Cantidad: 1 $ 690,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 34.500 $ 34.500 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 10 Unidad HOJA ENFERMERIA UPC ADULTO BLOCK 1/2 OFICIO TIRO HOJA ENFERMERIA UPC ADULTO BLOCK 12 OFICIO TIRO Cantidad: 1 FRM-0415 $ 540,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 5.400 $ 5.400 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 4000 Unidad FICHAS CLINICAS Hoja 20,5 cm. x 15,5 cm. 2 caras Cartulina, duplex reverso café 165 grs. FICHAS CLINICAS Hoja 20,5 cm. x 15,5 cm. 2 caras Cartulina, duplex reverso café 165 grs. Cantidad: 1 $ 65,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 260.000 $ 260.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 2000 Unidad TARJETA TRATAMIENTO Hoja 21 cm. x 12,5 cm. 2 caras Cartulina 180 grs. TARJETA TRATAMIENTO Hoja 21 cm. x 12,5 cm. 2 caras Cartulina 180 grs. Cantidad: 1 FRM-0396 $ 30,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 60.000 $ 60.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 50 Unidad FICHA HISTORIA CLINICA PERINATAL Hoja Tamaño carta. 2 caras Cartulina 180 grs. FRM-0017 FICHA HISTORIA CLINICA PERINATAL Hoja Tamaño carta. 2 caras Cartulina 180 grs. $ 55,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 2.750 $ 2.750 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 100 Unidad TARJETA KINESIOLOGIA Hoja 21,5 cm. x 27 cm. 2 caras Cartulina 180 grs. TARJETA KINESIOLOGIA Hoja 21,5 cm. x 27 cm. 2 caras Cartulina 180 grs. Cantidad: 1 FRM-0022 $ 45,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 4.500 $ 4.500 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 100 Unidad SOLICITUD INTERCONSULTA O DERIVACION Talonario Tamaño carta Papel autocopiativo 50 x 2 SOLICITUD INTERCONSULTA O DERIVACION Talonario Tamaño carta Papel autocopiativo 50 x 2 Cantidad: 1 FRM-0011 $ 1.100,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 110.000 $ 110.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 20 Unidad FORMULARIO INFORME PROCESO DIAGNOSTICO Talonario Tamaño carta Papel autocopiativo 50 x 2 FORMULARIO INFORME PROCESO DIAGNOSTICO Talonario Tamaño carta Papel autocopiativo 50 x 2 Cantidad: 1 FRM-0364 $ 1.200,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 24.000 $ 24.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 10 Unidad FORMULARIO CIERRE CASO AUGE Talonario Tamaño carta Papel autocopiativo 50 x 2 FORMULARIO CIERRE CASO AUGE Talonario Tamaño carta Papel autocopiativo 50 x 2 Cantidad: 1 FRM-0480 $ 1.200,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 12.000 $ 12.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 10 Unidad SOLICITUD INGRESO ADMINISTRTIVO BLOCK Tamaña carta 50X3 OLICITUD INGRESO ADMINISTRTIVO BLOCK Tamaña carta 50X3 Cantidad: 1 FRM-0481 $ 1.400,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 14.000 $ 14.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 5 Unidad SOLICITUD DE ANALISIS DE DROGAS DE ABUSO (TIPO SCREENING) BLOCK Tamaño oficio 50 X 2 FRM-0293 SOLICITUD DE ANALISIS DE DROGAS DE ABUSO TIPO SCREENING BLOCK Tamaño oficio 50 X 2 Cantidad: 1 $ 1.450,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.250 $ 7.250 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 5 Unidad ENTREGA PNAC PREMATUROS BLOCK Tamaño carta 50 x 2 autocopiativo FRM-0442 ENTREGA PNAC PREMATUROS BLOCK Tamaño carta 50 x 2 autocopiativo Cantidad: 1 $ 1.100,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 5.500 $ 5.500

Total Neto	$ 752.860
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 143.043
TOTAL OC	$ 895.903