1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 2105-5330-SE12 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 05-10-2012 Nombre de la Orden de Compra FORMULARIOS MES DE OCTUBRE DESDE 2105-833-LE12 Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 2105-833-LE12 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Hospital La Serena Razón Social Hospital La Serena R.U.T. 61.606.402-9 Dirección de Unidad de Compra Balmaceda 916 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago 30 días contra la recepción conforme de la factura Moneda Peso Chileno Razón Social Hospital La Serena R.U.T. 61.606.402-9 Dirección de Facturación Balmaceda 916 Comuna La Serena Impuesto 97916,5 Dirección de Envío de la Factura Balmaceda 916 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor kairos fotocopias Razón Social MIRTA DEL CARMEN DIAZ BRUNA R.U.T. 4.250.156-5 Sucursal kairos fotocopias Socios y accionistas principales

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 8 Unidad no definida Ingreso paciente oftalmologico UCA   $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 15.600 $ 15.600 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 6 Unidad no definida Ingreso de paciente U.C.M.A, UCA   $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 11.700 $ 11.700 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 4 Unidad no definida Encuesta satisfaccion cirugia mayor ambulatoria UCA Encuesta satisfaccion cirugia mayor ambulatoria UCA $ 1.250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 5.000 $ 5.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Unidad no definida Cuidados post-operatorios de cataratas UCA   $ 1.250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 12.500 $ 12.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 2 Unidad no definida Cuidados post-operatorios de pacientes adultos UCA   $ 1.250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 2.500 $ 2.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 2 Unidad no definida Cuidados post-operatorios de pacientes pediatricos UCA   $ 1.250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 2.500 $ 2.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 2 Unidad no definida Cuidados post-operatorios fistula arteriovenosa UCA   $ 1.250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 2.500 $ 2.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 2 Unidad no definida Cuidados post-operatorios de amigdalectomia/adenoides UCA   $ 1.250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 2.500 $ 2.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 2 Unidad no definida Cuidados post-operatorios Laparoscopias ginecologia UCA   $ 1.250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 2.500 $ 2.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 2 Unidad no definida Cuidados post-operatorios cirugia menor ginecologia UCA   $ 1.250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 2.500 $ 2.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Unidad no definida Declaracion modalidad atencion RECAUDACION   $ 1.250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 12.500 $ 12.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 2 Unidad no definida Compromiso pago FFAA RECAUDACION   $ 1.250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 2.500 $ 2.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 1 Unidad no definida Mandato especial RECAUDACION   $ 1.250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 1.250 $ 1.250 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 2 Unidad no definida Formulario OIRS   $ 3.200,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 6.400 $ 6.400 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 15 Unidad no definida Notificacion fallecimiento (cuadriplicado 50 hojas) FRM-0417   $ 3.500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 52.500 $ 52.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 50 Block Examen microbiologico laboratorio, FRM-0409   $ 1.250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 62.500 $ 62.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 8 Block Formulario registro enfermeria neonatal FRM-0346   $ 8.500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 68.000 $ 68.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 5 Block Formulario registro atencion enfermeria   $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 9.750 $ 9.750 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 1 Block Formulario hoja enfermeria adulto, FRM-0089   $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 1.950 $ 1.950 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 5 Block Formulario solicitud de pabellón, FRM-0126   $ 650,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.250 $ 3.250 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Block Formulario solicitud ecografia, FRM-0127   $ 650,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 6.500 $ 6.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 5 Block Formulario solicitud biopsia, FRM-0244   $ 1.250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 6.250 $ 6.250 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 8 Block Formulario Hoja enfermeria UPC   $ 8.500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 68.000 $ 68.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 5 Block Formulario Hoja registro enfermeria coronaria FRM-0402   $ 8.500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 42.500 $ 42.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Block Protocolo anestesico, FRM-0271   $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 19.500 $ 19.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 8 Block Hoja intermedia UCIN, FRM-0363   $ 1.980,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 15.840 $ 15.840 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 2 Block Escala evaluacion conners abreviado (psiquiatria)   $ 680,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 1.360 $ 1.360 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Block Lista de Chequeo   $ 1.250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 12.500 $ 12.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 50 Block Examen laboratorio clinico, FRM-0411   $ 1.250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 62.500 $ 62.500

Total Neto	$ 515.350
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 97.916
TOTAL OC	$ 613.266