1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 2105-5441-SE15 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 29-10-2015 Nombre de la Orden de Compra FORMULARIO COPIA SIMPLE MES OCTUBRE Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 2105-833-LE12 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Hospital La Serena Razón Social Hospital La Serena R.U.T. 61.606.402-9 Dirección de Unidad de Compra Balmaceda 916 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago 30 días contra la recepción conforme de la factura Moneda Peso Chileno Razón Social Hospital La Serena R.U.T. 61.606.402-9 Dirección de Facturación Balmaceda 916 Comuna La Serena Impuesto 359451,5 Dirección de Envío de la Factura Balmaceda 916 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor kairos fotocopias Razón Social MIRTA DEL CARMEN DIAZ BRUNA R.U.T. 4.250.156-5 Sucursal kairos fotocopias Socios y accionistas principales

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 30 Unidad no definida   TRAMITE EN LINEA OIRS FRM-0424 $ 4.800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 144.000 $ 144.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 20 Unidad no definida   RECETA LENTES FRM-0042 $ 980,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 19.600 $ 19.600 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 30 Unidad no definida   PROTOCOLO ANESTESICO FRM-0271 $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 58.500 $ 58.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 20 Unidad no definida   SOLICITUD TRATAMIENTO KINESICO FRM-0439 $ 650,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 13.000 $ 13.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 150 Unidad no definida   SOLICITUD DE EXAMEN RADIOLOGICO FRM-0121 $ 1.250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 187.500 $ 187.500 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 40 Unidad no definida   CONSENTIMIENTO INFORMADO FRM-0371 $ 1.250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 50.000 $ 50.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 20 Unidad no definida   PROCESO ENFERMERIA CIRUGIA INFANTIL FRM-0362 $ 1.980,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 39.600 $ 39.600 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 30 Unidad no definida   REGISTRO ATENCION ENFERMERA CIRUGIA FRM-0400 $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 58.500 $ 58.500 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 10 Unidad no definida   HOJA ENFERMERA UPC ADULTO FRM-0415 $ 8.500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 85.000 $ 85.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 300 Unidad no definida   HISTORIA Y EVOLUCION CLINICA FRM-0018 $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 585.000 $ 585.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 4 Unidad no definida   HOJA DE REGISTRO ENFERMERIA FRM-0402 $ 8.500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 34.000 $ 34.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Unidad no definida   PROCESO ATENCION ENFERMERIA FRM-0236 $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 19.500 $ 19.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 30 Unidad no definida   SOLICITUD DE EXAMEN BANCO DE SANGRE FRM-0305 $ 680,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 20.400 $ 20.400 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 200 Unidad no definida   SOLICITUD DE FICHAS CLINICAS FRM-0455 (nuevo formato) $ 600,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 120.000 $ 120.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 100 Unidad no definida   SOLICITUD LABORATORIO CLINICO FRM-0411 $ 1.250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 125.000 $ 125.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 15 Unidad no definida   LISTA DE CHEQUEO FRM-0419 $ 1.250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 18.750 $ 18.750 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 50 Unidad no definida   EXAMEN V.I.H. FRM-0141 $ 2.600,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 130.000 $ 130.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 50 Unidad no definida   RECUPERACION ANESTECIA FRM-0132 $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 97.500 $ 97.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 100 Unidad no definida   SOBRE PARA EXAMEN MAMOGRAFIA ESC-0042 $ 350,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 35.000 $ 35.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 6 Unidad no definida   REGISTRO ENFERMERIA NEONATAL FRM-0346 $ 8.500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 51.000 $ 51.000

Total Neto	$ 1.891.850
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 359.452
TOTAL OC	$ 2.251.302