1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 2105-5704-SE14 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 21-10-2014 Nombre de la Orden de Compra FORMULARIO COPIA SIMPLE MES OCTUBRE Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 2105-833-LE12 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Hospital La Serena Razón Social Hospital La Serena R.U.T. 61.606.402-9 Dirección de Unidad de Compra Balmaceda 916 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago 30 días contra la recepción conforme de la factura Moneda Peso Chileno Razón Social Hospital La Serena R.U.T. 61.606.402-9 Dirección de Facturación Balmaceda 916 Comuna La Serena Impuesto 310520,8 Dirección de Envío de la Factura Balmaceda 916 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor kairos fotocopias Razón Social MIRTA DEL CARMEN DIAZ BRUNA R.U.T. 4.250.156-5 Sucursal kairos fotocopias Socios y accionistas principales

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 50 Unidad no definida   SOLICITUD TRATAMIENTO KINESICO FRM-0439 $ 650,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 32.500 $ 32.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 50 Unidad no definida   RECETA LENTES FRM-0042 $ 980,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 49.000 $ 49.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 50 Unidad no definida   SOLICITUD EXAMEN BACTERIOLOGICO FRM-0047 $ 680,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 34.000 $ 34.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 50 Unidad no definida   EXAMEN V.D.R.L. FRM-0007 $ 680,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 34.000 $ 34.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 50 Unidad no definida   EXAMEN V.I.H FRM-0141 $ 2.600,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 130.000 $ 130.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 200 Unidad no definida   SOBRE PARA EXAMEN MAMOGRAFIA ESC-0042 $ 350,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 70.000 $ 70.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Unidad no definida   FICHA DE INGRESO PEDIATRICO FRM-0445 $ 5.042,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 50.420 $ 50.420 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Unidad no definida CURVA DE TEMPERATURA FRM-0370   $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 13.000 $ 13.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 50 Unidad no definida   CONSENTIMIENTO INFORMADO FRM-0371 $ 1.250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 62.500 $ 62.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 40 Unidad no definida   PROTOCOLO ANESTESICO FRM-0271 $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 78.000 $ 78.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 30 Unidad no definida   REGISTRO ATENCION ENFERMERIA CIRUGIA FRM-0400 $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 58.500 $ 58.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 20 Unidad no definida   FORMULARIO EVALUACION PRE-ANESTESICA FRM-0412 $ 1.250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 25.000 $ 25.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Unidad no definida   FORMULARIO NOTIFICACION FALLECIMIENTO FRM-0417 $ 4.500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 45.000 $ 45.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Unidad no definida   LISTA DE CHEQUEO FRM-0419 $ 1.250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 12.500 $ 12.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Unidad no definida   RECUPERACION ANESTESICA FRM-0132 $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 19.500 $ 19.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 50 Unidad no definida   SOLICITUD DE EXAMEN BANCO DE SANGRE FRM-0305 $ 680,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 34.000 $ 34.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 50 Unidad no definida   AUTORIZACION ALTA FRM-0309 $ 450,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 22.500 $ 22.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 50 Unidad no definida   RECETA ASISTENCIA PUBLICA FRM-0311 $ 450,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 22.500 $ 22.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Unidad no definida   REGISTRO ENFERMERIA NEONATAL FRM-0346 $ 8.500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 85.000 $ 85.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 100 Unidad no definida   EXAMEN DE ... FRM-0006 $ 450,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 45.000 $ 45.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 100 Unidad no definida   HISTORIA Y EVOLUCION CLINICA FRM-0018 $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 195.000 $ 195.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 100 Unidad no definida   CENSO DIARIO FRM-0037 $ 680,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 68.000 $ 68.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 100 Unidad no definida   SOLICITUD PABELLON FRM-0126 $ 650,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 65.000 $ 65.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 100 Unidad no definida   SOLICITUD ECOGRAFIA FRM-0127 $ 650,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 65.000 $ 65.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Unidad no definida   HOJA ENFERMERIA UCMA FRM-0451 $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 19.500 $ 19.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 100 Unidad no definida   SOLICITUD DE FICHAS CLINICAS FRM-0455 $ 600,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 60.000 $ 60.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 30 Unidad no definida   PROCESO ENFERMERIA CIRUGIA INF FRM-0362 $ 1.980,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 59.400 $ 59.400 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 50 Unidad no definida   GESTION DE CUIDADOS DIARIOS FRM-0399 $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 97.500 $ 97.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 20 Block   TRAMITE EN LINEA OIRS FRM-0424 $ 4.100,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 82.000 $ 82.000

Total Neto	$ 1.634.320
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 310.521
TOTAL OC	$ 1.944.841