1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 2105-5879-SE13 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 09-12-2013 Nombre de la Orden de Compra FORMULARIOS 2 DICIEMBRE 2013 Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 2105-833-LE12 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Hospital La Serena Razón Social Hospital La Serena R.U.T. 61.606.402-9 Dirección de Unidad de Compra Balmaceda 916 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago 30 días contra la recepción conforme de la factura Moneda Peso Chileno Razón Social Hospital La Serena R.U.T. 61.606.402-9 Dirección de Facturación Balmaceda 916 Comuna La Serena Impuesto 200951,6 Dirección de Envío de la Factura Balmaceda 916 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor kairos fotocopias Razón Social MIRTA DEL CARMEN DIAZ BRUNA R.U.T. 4.250.156-5 Sucursal kairos fotocopias Socios y accionistas principales

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Unidad no definida Registro de atencion enfermeria cirugia FRM-0400   $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 19.500 $ 19.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 15 Unidad no definida Formulario gestion del cuidado FRM-0399   $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 29.250 $ 29.250 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 50 Unidad no definida Solicitud   $ 600,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 30.000 $ 30.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 50 Unidad no definida Consentimiento Informado Revisión 3   $ 1.250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 62.500 $ 62.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 30 Unidad no definida Categorización de Usuarios   $ 1.250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 37.500 $ 37.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 100 Unidad no definida Sobres Mamografía   $ 350,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 35.000 $ 35.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 5 Unidad no definida Declaración FRM-0425   $ 1.250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 6.250 $ 6.250 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 5 Unidad no definida Compromiso de Pago Personal FFAA FRM-0426   $ 1.250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 6.250 $ 6.250 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 20 Unidad no definida PROTOCOLO ANESTESICO FRM-0271 PROTOCOLO ANESTESICO FRM-0271 $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 39.000 $ 39.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 5 Unidad no definida RECUPERACION ANESTESIA FRM-0132   $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 9.750 $ 9.750 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 200 Unidad no definida Historia y evolucion clinica FRM-0018   $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 390.000 $ 390.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 20 Unidad no definida Solicitud de examen radiologico, FRM-0121   $ 1.250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 25.000 $ 25.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 20 Unidad no definida Formulario para la evaluación pre anestésica FRM-0412   $ 1.250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 25.000 $ 25.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Unidad no definida Solicitud de Biopsia #2 FRM-0244   $ 1.250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 12.500 $ 12.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 20 Unidad no definida LISTA DE CHUEQUEO FRM-0419   $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 39.000 $ 39.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Unidad no definida EPICRISIS FRM-0070   $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 19.500 $ 19.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 100 Unidad no definida Solicitud Laboratorío Clínico FRM-0411   $ 1.250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 125.000 $ 125.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Unidad no definida FORMULARIO HOJA ENFERMERIA FRM-0415   $ 8.500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 85.000 $ 85.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 8 Unidad no definida REGISTRO ENFERMERIA INTERMEDIA FRM-0363   $ 1.980,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 15.840 $ 15.840 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Block Formulario control signos vitales cirugia, FRM-0401   $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 19.500 $ 19.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 30 Block Formulario solicitud de pabellón, FRM-0126   $ 650,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 19.500 $ 19.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Block Formulario solicitud examen banco de sangre, FRM-0305   $ 680,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 6.800 $ 6.800

Total Neto	$ 1.057.640
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 200.952
TOTAL OC	$ 1.258.592