1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 2105-6872-SE14 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 26-12-2014 Nombre de la Orden de Compra FORMULARIO COPIA SIMPLE MES DICIEMBRE Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 2105-833-LE12 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Hospital La Serena Razón Social Hospital La Serena R.U.T. 61.606.402-9 Dirección de Unidad de Compra Balmaceda 916 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago 30 días contra la recepción conforme de la factura Moneda Peso Chileno Razón Social Hospital La Serena R.U.T. 61.606.402-9 Dirección de Facturación Balmaceda 916 Comuna La Serena Impuesto 152408,5 Dirección de Envío de la Factura Balmaceda 916 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor kairos fotocopias Razón Social MIRTA DEL CARMEN DIAZ BRUNA R.U.T. 4.250.156-5 Sucursal kairos fotocopias Socios y accionistas principales

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 40 Unidad no definida   PROTOCOLO ANESTESICO FRM-0271 $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 78.000 $ 78.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Unidad no definida   FORMULARIO NOTIFICACION FALLECIMIENTO FRM-0417 $ 4.500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 45.000 $ 45.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Unidad no definida   HOJA ENFERMERIA ADULTO FRM-0089 $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 19.500 $ 19.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Unidad no definida   GESTION DE CUIDADOS DIARIOS FRM-0399 $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 19.500 $ 19.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Unidad no definida   PROCESO ATENCION ENFERMERIA FRM-0236 $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 19.500 $ 19.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 30 Unidad no definida   SOLICITUD DE EXAMEN BANCO DE SANGRE FRM-0305 $ 680,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 20.400 $ 20.400 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 20 Unidad no definida   AUTORIZACION ALTA FRM-0309 $ 450,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 9.000 $ 9.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 100 Unidad no definida   EXAMEN DE ... FRM-0006 $ 450,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 45.000 $ 45.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 100 Unidad no definida   HISTORIA Y EVOLUCION CLINICA FRM-0018 $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 195.000 $ 195.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 100 Unidad no definida   TRASLADO DE ENFERMERIA FRM-0342 $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 195.000 $ 195.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 4 Unidad no definida   HOJA DE REGISTRO ENFERMERIA FRM-0402 $ 8.500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 34.000 $ 34.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 5 Unidad no definida   HOJA ENFERMERIA UCMA FRM-0451 $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 9.750 $ 9.750 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 30 Unidad no definida   SOLICITUD DE FICHAS CLINICAS FRM-0455 $ 600,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 18.000 $ 18.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Unidad no definida   REGISTRO ATENCION ENFERMERIA CIRUGIA FRM-0400 $ 1.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 19.500 $ 19.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Unidad no definida   LISTA DE CHEQUEO FRM-0419 $ 1.250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 12.500 $ 12.500 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 50 Unidad no definida   CONSENTIMIENTO INFORMADO FRM-0371 $ 1.250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 62.500 $ 62.500

Total Neto	$ 802.150
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 152.408
TOTAL OC	$ 954.558