1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 2111-2913-SE16 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 27-08-2016 Nombre de la Orden de Compra form consent tomog. axial y otros( mes sept) Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 2111-149-LE15 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Hospital de Urgencia Asistencia Pública Razón Social Hospital de Urgencia Asistencia Pública R.U.T. 61.608.602-2 Dirección de Unidad de Compra Portugal 125 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago 30 días contra la recepción conforme de la factura Moneda Peso Chileno Razón Social Hospital de Urgencia Asistencia Pública R.U.T. 61.608.602-2 Dirección de Facturación Curico N°345 Bodega Central Comuna Santiago Impuesto 119928 Dirección de Envío de la Factura Curico N°345 Bodega Central 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor Gonzalo Alfonso Petit Solis Razón Social GONZALO ALFONSO PETIT SOLIS R.U.T. 11.647.090-k Sucursal Gonzalo Alfonso Petit Solis Socios y accionistas principales

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 100 Unidad 0056010397 FORM CONSENT.INFOR P/ INT. QUIRURGICA X 100 HOJAS VERDE SIN COPIA, PAPEL 80 GRS FORM CONSENT.INFOR P INT. QUIRURGICA X 100 HOJAS VERDE SIN COPIA, PAPEL 80 GRS $ 2.800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 280.000 $ 280.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 50 Unidad 0059956426 FORMULARIO CONSENT. TOMOGRAFIA AXIAL COMP. CON MED X 100 HOJAS BLANCO AUTOCOPIATIVO FORMULARIO CONSENT. TOMOGRAFIA AXIAL COMP. CON MED X 100 HOJAS BLANCO AUTOCOPIATIVO $ 1.200,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 60.000 $ 60.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Unidad 0059956424 FORMULARIO CONSENT.TRAUMATOLOGIA X 100 HOJAS ROSADO SIN COPIA, PAPEL 80 GRS FORMULARIO CONSENT.TRAUMATOLOGIA X 100 HOJAS ROSADO SIN COPIA, PAPEL 80 GRS $ 2.800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 28.000 $ 28.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 2000 Unidad 0050000135 HOJA CURVA TEMPERATURA PAPEL 80 GRS, DOS COLORES HOJA CURVA TEMPERATURA PAPEL 80 GRS, DOS COLORES $ 9,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 18.000 $ 18.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 5000 Unidad 0056010487 HOJA DE REGISTRO DE UNIDADES DE PACIENTE CRITICO DOBLE OFICIO, TIRO RETIRO HOJA DE REGISTRO DE UNIDADES DE PACIENTE CRITICO DOBLE OFICIO, TIRO RETIRO $ 39,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 195.000 $ 195.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 100 Unidad 0056010334 TALONARIO ROPA SERVICIO DE APOYO AUTOCOPIATIVO F X 100 HOJAS TALONARIO ROPA SERVICIO DE APOYO AUTOCOPIATIVO F X 100 HOJAS $ 502,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 50.200 $ 50.200

Total Neto	$ 631.200
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 119.928
TOTAL OC	$ 751.128