1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 2112-226-SE13 Estado de la Orden de Compra Recepción Conforme Fecha de Envío 13-05-2013 Nombre de la Orden de Compra Compra formularios Hospital Collipulli Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 2112-78-LE09 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Hospital Collipulli Razón Social Hospital Collipulli R.U.T. 61.602.223-7 Dirección de Unidad de Compra Bulnes 50 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago 30 días contra la recepción conforme de la factura Moneda Peso Chileno Razón Social Hospital Collipulli R.U.T. 61.602.223-7 Dirección de Facturación Bulnes 50 Comuna Collipulli Impuesto 25415,882 Dirección de Envío de la Factura Bulnes 50 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 14-05-2013 5 .- Datos del Proveedor Proveedor Adán Ortega Poblete Razón Social ADAN ORTEGA POBLETE R.U.T. 7.085.198-9 Sucursal Adán Ortega Poblete Socios y accionistas principales

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 20 Talonario Talonarios orden de compra x 2 Talonarios orden de compra x 2 $ 1.037,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 20.740 $ 20.736 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 20 Talonario Talonarios atención de enfermería x 2 Talonarios atención de enfermería x 2 $ 1.400,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 28.000 $ 28.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 20 Block Talonarios registro de atención de urgencia dental Talonarios registro de atención de urgencia dental $ 1.102,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 22.040 $ 22.032 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 50 Block Block recetarios controlados Block recetarios controlados $ 420,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 21.000 $ 21.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 100 Block Block calificación previsional Block calificación previsional $ 420,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 42.000 $ 42.000

Total Neto	$ 133.768
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 25.416
TOTAL OC	$ 159.184