1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 2112-511-SE11 Estado de la Orden de Compra Recepción Conforme Fecha de Envío 01-08-2011 Nombre de la Orden de Compra Compra Formularios diversos H. Collipul Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 2112-78-LE09 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Hospital Collipulli Razón Social Hospital Collipulli R.U.T. 61.602.223-7 Dirección de Unidad de Compra Bulnes 50 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago 30 días contra la recepción conforme de la factura Moneda Peso Chileno Razón Social Hospital Collipulli R.U.T. 61.602.223-7 Dirección de Facturación Bulnes 50 Comuna Collipulli Impuesto 28652 Dirección de Envío de la Factura Bulnes 50 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 08-08-2011 5 .- Datos del Proveedor Proveedor Adán Ortega Poblete Razón Social ADAN ORTEGA POBLETE R.U.T. 7.085.198-9 Sucursal Adán Ortega Poblete Socios y accionistas principales

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 500 Unidad no definida   Carnet Programa Salud Mental $ 50,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 25.000 $ 25.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 50 Talonario   Talonario Historia y Evolución Clínica. $ 630,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 31.500 $ 31.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 15 Talonario   Talonario pedido entrega bodega. $ 1.400,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 21.000 $ 21.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 30 Talonario   Talonario Registro Atención Urgencia Dental, desde el folio Nº 3001 adelante $ 1.160,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 34.800 $ 34.800 Formularios o cuestionarios comerciales 50 Talonario Solicitud de exámen Solicitud de exámen $ 770,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 38.500 $ 38.500

Total Neto	$ 150.800
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 28.652
TOTAL OC	$ 179.452