1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 2126-10968-SE18 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 26-12-2018 Nombre de la Orden de Compra COMPRA MENSUAL FORMULARIOS ENERO 2019 Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Costo de evaluación desproporcionado, y por monto de contratación inferior a 100 UTM 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Hospital Coquimbo Razón Social Hospital Coquimbo R.U.T. 61.606.403-7 Dirección de Unidad de Compra Avenida Videla s/n 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Anual Disponibilidad Presupuestaria Esta orden de compra cuenta con disponibilidad presupuestaria. Folio ingresado 701 proporcionado por SIGFE. Usuario SIGFE Plazo de Pago 45 días contra la recepción conforme de la factura Justificación pago mayor a 30 días Oficio Circular 11, Santiago 14 de mayo 2014, Ministerio de Hacienda hace referencia a excepción de los servicios de salud por pago a 45 días.- Moneda Peso Chileno Razón Social Hospital Coquimbo R.U.T. 61.606.403-7 Dirección de Facturación Avenida Videla s/n Comuna Coquimbo Impuesto 556557,5 Dirección de Envío de la Factura Avenida Videla s/n 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 27-12-2018 5 .- Datos del Proveedor Proveedor Imprenta Piramide E.I.R.L. Razón Social IMPRENTA PIRAMIDE LIMITADA R.U.T. 76.011.489-8 Sucursal Imprenta Piramide E.I.R.L. Socios y accionistas principales Ver listado

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 100 Unidad no definida A01-0685 Etiqueta Autoadhesiva de orientacion o posicion A01-0685 Etiqueta Autoadhesiva de orientacion o posicion $ 200,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 20.000 $ 20.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 15 Unidad no definida A06-0045 EXAMEN BIOQUIMICO AUTOCOPIATIVO A06-0045 EXAMEN BIOQUIMICO AUTOCOPIATIVO $ 6.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 90.000 $ 90.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 2 Unidad no definida A06-0448 Recetario nutricional parenteral A06-0448 Recetario nutricional parenteral $ 2.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 4.000 $ 4.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 3 Unidad no definida A06-0717 Receta Bolsas prellenadas A06-0717 Receta Bolsas prellenadas $ 3.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 9.000 $ 9.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 8 Unidad no definida A06-0394 Examen servicio Medicina A06-0394 Examen servicio Medicina $ 2.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 16.000 $ 16.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 5 Unidad no definida A06-0671 Pauta Protocolo ET A06-0671 Pauta Protocolo ET $ 5.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 25.000 $ 25.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 5 Unidad no definida A06-0289 Solicitud Ex VIH A06-0289 Solicitud Ex VIH $ 3.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 15.000 $ 15.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 15 Unidad no definida A06-0034 EXAMEN HEMATOLOGICO A06-0034 EXAMEN HEMATOLOGICO $ 1.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 15.000 $ 15.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 5 Unidad no definida A06-0291 SOLICITUD MAMOGRAFIA A06-0291 SOLICITUD MAMOGRAFIA $ 2.500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 12.500 $ 12.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 200 Unidad no definida A06-0734 EVOLUCION KINESICA UPC-A (Block de 50 hjs) A06-0734 EVOLUCION KINESICA UPC-A (Block de 50 hjs) $ 250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 50.000 $ 50.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 25 Unidad no definida A01-0606 Etiqueta sustancias infecciosas A01-0606 Etiqueta sustancias infecciosas $ 250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 6.250 $ 6.250 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 20 Unidad no definida A06-0041 Solicitud Electrocardiograma A06-0041 Solicitud Electrocardiograma $ 2.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 40.000 $ 40.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 300 Unidad no definida A06-0053 HISTORIA CLINICA PERINATA A06-0053 HISTORIA CLINICA PERINATA $ 200,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 60.000 $ 60.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 5 Unidad no definida A06-0601 Consentimiento Informado V.I.H. A06-0601 Consentimiento Informado V.I.H. $ 4.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 20.000 $ 20.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 120 Unidad no definida A01-0682 Etiqueta autoadhesiva de sustancia Biologica cat. A01-0682 Etiqueta autoadhesiva de sustancia Biologica cat. $ 200,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 24.000 $ 24.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 6 Unidad no definida A06-0704 HOJA REGISTRO SESION HEMODIALISIS (nueva) A06-0704 HOJA REGISTRO SESION HEMODIALISIS (nueva) $ 14.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 84.000 $ 84.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 350 Unidad no definida A06-0026 Recetario s/copia A06-0026 Recetario s/copia $ 1.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 350.000 $ 350.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 33 Unidad no definida A06-0013 Registro anestesico A06-0013 Registro anestesico $ 6.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 198.000 $ 198.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Unidad no definida A06-0335 Historia de Ingreso medico A06-0335 Historia de Ingreso medico $ 5.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 50.000 $ 50.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 80 Unidad no definida A06-0017 block 100x1 original 2, SOLICITUD EXAMEN RADIOLOGICO A06-0017 block 100x1 original 2, SOLICITUD EXAMEN RADIOLOGICO $ 2.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 160.000 $ 160.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Unidad no definida A06-0187 Consentimiento informado A06-0187 Consentimiento informado $ 4.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 40.000 $ 40.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 800 Unidad no definida A01-0795 Etiqueta Autoadhesiva Biopsias A01-0795 Etiqueta Autoadhesiva Biopsias $ 200,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 160.000 $ 160.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 30 Unidad no definida A06-0670 Solicitud Banco de Sangre A06-0670 Solicitud Banco de Sangre $ 3.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 90.000 $ 90.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 100 Unidad no definida A01-0686 Etiquetas Autoadhesivas remitente y destinatario A01-0686 Etiquetas Autoadhesivas remitente y destinatario $ 350,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 35.000 $ 35.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Unidad no definida A06-0715 Formulario Referencia y Contra referencia A06-0715 Formulario Referencia y Contra referencia $ 9.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 90.000 $ 90.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 1000 Unidad no definida A06-0342 HOJA IMPRESA POR AMBOS LADOS UCI A06-0342 HOJA IMPRESA POR AMBOS LADOS UCI $ 500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 500.000 $ 500.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 250 Unidad no definida A06-0730 DIPTICO HOJA DE PACIENTES UCI ADULTOS A06-0730 DIPTICO HOJA DE PACIENTES UCI ADULTOS $ 250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 62.500 $ 62.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 20 Unidad no definida A06-0008 Control indicación t tto A06-0008 Control indicación t tto $ 3.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 60.000 $ 60.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 100 Unidad no definida A06-0021 FICHA HOSPITALIZACION ARO A06-0021 FICHA HOSPITALIZACION ARO $ 200,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 20.000 $ 20.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 3 Unidad no definida A06-0221 LIBRO PABELLÓN A06-0221 LIBRO PABELLÓN $ 40.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 120.000 $ 120.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 20 Unidad no definida A06-0375 CARNET DE ALTA RECIEN NACIDO A06-0375 CARNET DE ALTA RECIEN NACIDO $ 50,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 1.000 $ 1.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Unidad no definida A06-0637 CARNET CONTROL PATOLOGIAS CRONICAS A06-0637 CARNET CONTROL PATOLOGIAS CRONICAS $ 500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 5.000 $ 5.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Unidad no definida A06-0630 REGITRA ATENCION ENFERMERA A06-0630 REGITRA ATENCION ENFERMERA $ 6.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 60.000 $ 60.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 5 Unidad no definida A06-0700 solicitud interna de examen Laboratorio A06-0700 solicitud interna de examen Laboratorio $ 1.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 5.000 $ 5.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 3 Unidad no definida A06-0586 CIERRE DE CASO BLOCK A06-0586 CIERRE DE CASO BLOCK $ 5.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 15.000 $ 15.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 2 Unidad no definida A06-0184 Hoja de Operacion A06-0184 Hoja de Operacion $ 3.500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.000 $ 7.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 5 Unidad no definida A06-0648 Resultado examen VIH A06-0648 Resultado examen VIH $ 3.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 15.000 $ 15.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 800 Unidad no definida A06-0340 HOJA DE CONTROL CLINICA E INDICACIONES PENSIO. A06-0340 HOJA DE CONTROL CLINICA E INDICACIONES PENSIO. $ 200,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 160.000 $ 160.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 200 Unidad no definida A06-0368 Examen de A06-0368 Examen de $ 1.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 200.000 $ 200.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 350 Unidad no definida A06-0033 Carnet de Alta A06-0033 Carnet de Alta $ 100,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 35.000 $ 35.000

Total Neto	$ 2.929.250
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 556.558
TOTAL OC	$ 3.485.808