1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 2126-8913-SE17 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 23-11-2017 Nombre de la Orden de Compra COMPRA MENSUAL FORMULARIOS DICIEMBRE 2017 Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 2126-44-LE15 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Hospital Coquimbo Razón Social Hospital Coquimbo R.U.T. 61.606.403-7 Dirección de Unidad de Compra Avenida Videla s/n 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago 45 días contra la recepción conforme de la factura Justificación pago mayor a 30 días Oficio Circular 11, Santiago 14 de mayo 2014, Ministerio de Hacienda hace referencia a excepción de los servicios de salud por pago a 45 días.- Moneda Peso Chileno Razón Social Hospital Coquimbo R.U.T. 61.606.403-7 Dirección de Facturación Avenida Videla s/n Comuna Coquimbo Impuesto 492204,5 Dirección de Envío de la Factura Avenida Videla s/n 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 28-11-2017 5 .- Datos del Proveedor Proveedor Impresos Aladin Razón Social JOSE ALADINO SAAVEDRA HERRERA R.U.T. 6.202.258-2 Sucursal Impresos Aladin Socios y accionistas principales

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 200 Unidad no definida A06-0480 BOLETAS EXENTAS A06-0480 BOLETAS EXENTAS $ 2.400,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 480.000 $ 480.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 166 Unidad no definida A06-0005 CITACION A CONTROL A06-0005 CITACION A CONTROL $ 650,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 107.900 $ 107.900 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 10 Unidad no definida A06-0129 SOLICITUD EXAMEN V.D.R.L A06-0129 SOLICITUD EXAMEN V.D.R.L $ 950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 9.500 $ 9.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 2 Unidad no definida A06-0609 FORMULARIO DE CONSTANCIA INFORMACION PAC A06-0609 FORMULARIO DE CONSTANCIA INFORMACION PAC $ 2.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 5.900 $ 5.900 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 6 Unidad no definida A06-0636 VIGILANCIA DE PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO A06-0636 VIGILANCIA DE PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO $ 2.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 17.700 $ 17.700 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 6 Unidad no definida A06-0699 FORMULARIOS VALORES CRITICOS LABORATORIO A06-0699 FORMULARIOS VALORES CRITICOS LABORATORIO $ 3.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 18.000 $ 18.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 20 Unidad no definida A06-0617 ORDEN DE TRABAJO TRIPLICADO A06-0617 ORDEN DE TRABAJO TRIPLICADO $ 8.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 160.000 $ 160.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 200 Unidad no definida A06-0083 CARNET VACUNACION TETANO A06-0083 CARNET VACUNACION TETANO $ 100,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 20.000 $ 20.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 26 Unidad no definida A06-0429 SOLICITUD TRANFUSION AUTOCOPIATIVO A06-0429 SOLICITUD TRANFUSION AUTOCOPIATIVO $ 2.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 76.700 $ 76.700 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 100 Unidad no definida A06-0573 TARJETA EMBARAZADA CON ARO A06-0573 TARJETA EMBARAZADA CON ARO $ 100,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 10.000 $ 10.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 80 Unidad no definida A06-0574 SOLICITUD DE INTERCONSULTA O DERIVACION A06-0574 SOLICITUD DE INTERCONSULTA O DERIVACION $ 3.450,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 276.000 $ 276.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 4 Unidad no definida A06-0016 EPICRISIS A06-0016 EPICRISIS $ 2.400,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 9.600 $ 9.600 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 4 Unidad no definida A06-0264 PROTOCOLO OPERATIVO A06-0264 PROTOCOLO OPERATIVO $ 2.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 11.800 $ 11.800 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 6 Unidad no definida A06-0668 SOLICITUD EXAMEN LABORATORIO DERIVADOS A06-0668 SOLICITUD EXAMEN LABORATORIO DERIVADOS $ 3.900,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 23.400 $ 23.400 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 60 Unidad no definida A06-0642 HOJA DE ENFERMERIA POST OPERADOS A06-0642 HOJA DE ENFERMERIA POST OPERADOS $ 3.950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 237.000 $ 237.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 16 Unidad no definida A06-0585 INFORME PROCESO DIAGNOSTICO A06-0585 INFORME PROCESO DIAGNOSTICO $ 3.450,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 55.200 $ 55.200 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 36 Unidad no definida A06-0669 SOLICITUD EXAMEN LABORATORIO INTERNOS A06-0669 SOLICITUD EXAMEN LABORATORIO INTERNOS $ 5.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 180.000 $ 180.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 4 Unidad no definida A06-0294 SOLICITUD TRASLADO DE AMBULANCIA A06-0294 SOLICITUD TRASLADO DE AMBULANCIA $ 3.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 12.000 $ 12.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 14 Unidad no definida A06-0673 SOLICITUD PABELLON UNIVERSAL A06-0673 SOLICITUD PABELLON UNIVERSAL $ 3.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 42.000 $ 42.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 3000 Unidad no definida A06-0031 FICHAS CLINICAS A06-0031 FICHAS CLINICAS MODIFICADA $ 130,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 390.000 $ 390.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 8 Unidad A06-0004 PEDIDO ENTREGA BODEGA A06-0004 PEDIDO ENTREGA BODEGA $ 3.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 24.000 $ 24.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 173 Unidad A06-0009 HISTORIA Y EVOLUCION CLINICA A06-0009 HISTORIA Y EVOLUCION CLINICA $ 2.450,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 423.850 $ 423.850

Total Neto	$ 2.590.550
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 492.204
TOTAL OC	$ 3.082.754