1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 2126-9236-SE15 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 21-11-2015 Nombre de la Orden de Compra Fármacos Stock Diciembre 2015 Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 2126-17-LE15 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Hospital Coquimbo Razón Social Hospital Coquimbo R.U.T. 61.606.403-7 Dirección de Unidad de Compra Avenida Videla s/n 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago Otro, Ver Instrucciones Justificación pago mayor a 30 días CIRCULAR Nº 11, 14 MAYO DE 2014, MINISTERIO DE HACIENDA Moneda Peso Chileno Razón Social Hospital Coquimbo R.U.T. 61.606.403-7 Dirección de Facturación Avenida Videla s/n Comuna Coquimbo Impuesto 171000 Dirección de Envío de la Factura Avenida Videla s/n 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 25-11-2015 5 .- Datos del Proveedor Proveedor GLAXOSMITHKLINE CHILE FARMACEUTICA LIMITADA Razón Social GLAXOSMITHKLINE CHILE FARMACEUTICA LIMITADA R.U.T. 85.025.700-0 Sucursal GLAXOSMITHKLINE CHILE FARMACEUTICA LIMITADA Socios y accionistas principales Ver listado

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 51101552 Ceftazidima 300 Frasco Ampolla 213-0038 900058 FORTUM 1 g x 1 Fco. amp. I II Ceftazidima - VENCIMIENTO:Mayor a 12 Meses - ISP:F-411210 - Con cert. GMP - Detalle:Estuche de cartulina impreso que contiene un frasco tubo incoloro de vidrio tipo III de 17 mL con tapón de goma y tapa flip-off. Tratamiento de pacientes con infecciones causadas por cepas sensibles infecciones del tracto respiratorio, tracto urinario, septicemia, i 213-0038 900058 FORTUM 1 g x 1 Fco. amp. I II Ceftazidima - VENCIMIENTO:Mayor a 12 Meses - ISP:F-411210 - Con cert. GMP - Detalle:Estuche de cartulina impreso que contiene un frasco tubo incoloro de vidrio tipo III de 17 mL con tapón de goma y tapa $ 3.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 900.000 $ 900.000

Total Neto	$ 900.000
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 171.000
TOTAL OC	$ 1.071.000