1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 2215-878-SE23 Estado de la Orden de Compra Recepción Conforme Fecha de Envío 10-05-2023 Nombre de la Orden de Compra SERVICIO DE REHABILITACION ORAL E IMPLANTOLOGIA Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 2215-54-LP21 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Hospital Carlos Cisternas de Calama Razón Social SERVICIO DE SALUD ANTOFAGASTA HOSP C CIS R.U.T. 61.606.202-6 Dirección de Unidad de Compra AVDA GRAU 1490, CALAMA 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Anual Disponibilidad Presupuestaria Esta orden de compra cuenta con disponibilidad presupuestaria. Validación realizada con el folio del compromiso SIGFE: 2789 Usuario SIGFE Plazo de Pago 30 días contra la recepción conforme de la factura Moneda Peso Chileno Razón Social SERVICIO DE SALUD ANTOFAGASTA HOSP C CIS R.U.T. 61.606.202-6 Dirección de Facturación dipresrecepcion@custodium.com Comuna Calama Impuesto 0 Dirección de Envío de la Factura dipresrecepcion@custodium.com 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor LESLIE ANDREA ORMAZABAL SAAVEDRA Razón Social LESLIE ANDREA ORMAZABAL SAAVEDRA R.U.T. 15.981.787-3 Estado de habilidad check_circle HÁBIL (Cumple con los requisitos para contratar con el estado)* *Este es el estado de habilidad del proveedor adjudicado al momento del envío de la orden de compra. Sucursal LESLIE ANDREA ORMAZABAL SAAVEDRA Socios y accionistas principales

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 30201903 Unidades dentales 9 Unidad no definida Modelo de estudio 252-P989 Modelo de estudio $ 5.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 45.000 $ 45.000 30201903 Unidades dentales 20 Unidad no definida Prótesis Fija Unitaria sobre implante, pilar colad252-0552 Prótesis Fija Unitaria sobre implante, pilar colado $ 90.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 1.800.000 $ 1.800.000 30201903 Unidades dentales 1 Unidad no definida Prótesis Fija Unitaria sobre implante, pilar tallable 252-P1023 Prótesis Fija Unitaria sobre implante, pilar tallable $ 75.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 75.000 $ 75.000 30201903 Unidades dentales 1 Unidad no definida Provisorio de acrílico, tipo Maryland 252-P961 Provisorio de acrílico, tipo Maryland $ 20.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 20.000 $ 20.000

Total Neto	$ 1.940.000
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
Exento  0  %	$ 0
TOTAL OC	$ 1.940.000

Justificación de exención de impuesto