1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 3328-3391-SE15 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 09-07-2015 Nombre de la Orden de Compra CQS . ABAST. GRAL. /ESCRCITORIO Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 3328-21-LE15 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Hospital Clinico " General Dr. Raúl Yazigi J." Razón Social HOSPITAL CLINICO DE LA FUERZA AEREA GRAL DR RAUL YAZIGI JAUREGUI R.U.T. 61.103.007-K Dirección de Unidad de Compra Avenida Las Condes Nº 8631 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago Otro, Ver Instrucciones Justificación pago mayor a 30 días Moneda Peso Chileno Razón Social HOSPITAL CLINICO DE LA FUERZA AEREA GRAL DR RAUL YAZIGI JAUREGUI R.U.T. 61.103.007-K Dirección de Facturación Avenida Las Condes Nº 8631 Comuna Las Condes Impuesto 309557,5 Dirección de Envío de la Factura Avenida Las Condes Nº 8631 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor cristopher Razón Social sandra pinares farias R.U.T. 13.908.530-2 Sucursal cristopher Socios y accionistas principales

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 80 Block 8012135 FORM. COMPROBANTE ENTREGA DE MATERIALES 8012135 FORM. COMPROBANTE ENTREGA DE MATERIALES $ 2.100,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 168.000 $ 168.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 100 Block 8012378 FORM. INTERCONSULTA 8012378 FORM. INTERCONSULTA $ 490,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 49.000 $ 49.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 200 Block 8012489 FORM. ORDEN EXAMEN LABORATORIO 8012489 FORM. ORDEN EXAMEN LABORATORIO $ 1.200,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 240.000 $ 240.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 20 Block 8012954 FORM. GUIA R Y D MATERIAL ESTERILIZACION 8012954 FORM. GUIA R Y D MATERIAL ESTERILIZACION $ 1.800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 36.000 $ 36.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 50 Block 8012974 FORM. ORDEN EXAMEN IMAGENOLOGIA 8012974 FORM. ORDEN EXAMEN IMAGENOLOGIA $ 550,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 27.500 $ 27.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 15 Block 8023325 FORM. EVALUACION PRE-OPERATORIIA 8023325 FORM. EVALUACION PRE-OPERATORIIA $ 650,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 9.750 $ 9.750 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 150 Block 8000711 FORM. RECETARIO BLANCO MEDIA CARTA 8000711 FORM. RECETARIO BLANCO MEDIA CARTA $ 340,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 51.000 $ 51.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 50 Block 8001714 FORM. RECETA INSUMO CLINICO ANESTESIA 8001714 FORM. RECETA INSUMO CLINICO ANESTESIA $ 1.800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 90.000 $ 90.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 100 Block 8001914 FORM. MED. CONTROL LEGAL (ULTIMO FOLIO N°: 238.500) 8001914 FORM. MED. CONTROL LEGAL (ULTIMO FOLIO N°: 238.500) $ 980,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 98.000 $ 98.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 50 Block 8004458 BLOCK DERECHO A PABELLON 8004458 BLOCK DERECHO A PABELLON $ 450,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 22.500 $ 22.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 100 Block 8005338 FORM. ENFERMERIA MEDIANA Y BAJA COMPL. 8005338 FORM. ENFERMERIA MEDIANA Y BAJA COMPL. $ 3.250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 325.000 $ 325.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 20 Block 8005646 FORMULARIO SOLICITUD TRANSFUSION 8005646 FORMULARIO SOLICITUD TRANSFUSION $ 2.400,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 48.000 $ 48.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 20 Block 8007887 FORM. SOLIC. MEDICAMENTOS RESTRINGIDOS 8007887 FORM. SOLIC. MEDICAMENTOS RESTRINGIDOS $ 2.150,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 43.000 $ 43.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 50 Block 8012669 FORM. SOLICITUD INCLUSION TABLA PABELLON 8012669 FORM. SOLICITUD INCLUSION TABLA PABELLON $ 410,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 20.500 $ 20.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 25 Block 8012027 FORMULARIO LLAMADO ESPECIALISTA 8012027 FORMULARIO LLAMADO ESPECIALISTA $ 3.500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 87.500 $ 87.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 50 Block 8012009 FORM. AL SERVICIO RAYOS 8012009 FORM. AL SERVICIO RAYOS $ 290,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 14.500 $ 14.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 7000 Unidad 8012717 TARJETA DE TRATAMIENTO 5,5X8CM ROSADA 8012717 TARJETA DE TRATAMIENTO 5,5X8CM ROSADA $ 8,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 56.000 $ 56.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 7000 Unidad 8008058 TARJETA DE TRATAMIENTO BLANCA 5,5X8CMS. 8008058 TARJETA DE TRATAMIENTO BLANCA 5,5X8CMS. $ 6,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 42.000 $ 42.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 1000 Unidad 8012002 TARJETA TRATAMIENTO DIETETICO ROSADA 8012002 TARJETA TRATAMIENTO DIETETICO ROSADA $ 12,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 12.000 $ 12.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 1000 Unidad 8012024 TARJETA TRATAMIENTO DIETETICO AMARILLA 8012024 TARJETA TRATAMIENTO DIETETICO AMARILLA $ 12,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 12.000 $ 12.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 1000 Unidad 8002520 ETIQUETA PARA BIOPSIA (FARDOS DE 100 UDS) 8002520 ETIQUETA PARA BIOPSIA (FARDOS DE 100 UDS) $ 30,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 30.000 $ 30.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 150 Unidad 8012588 FORM. RECETARIO CODIFICADO 8012588 FORM. RECETARIO CODIFICADO $ 980,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 147.000 $ 147.000

Total Neto	$ 1.629.250
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 309.558
TOTAL OC	$ 1.938.808