1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 3328-3484-SE16 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 17-08-2016 Nombre de la Orden de Compra CQS . ABAST. GRAL. Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 3328-37-LE16 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Hospital Clinico " General Dr. Raúl Yazigi J." Razón Social HOSPITAL CLINICO DE LA FUERZA AEREA GRAL DR RAUL YAZIGI JAUREGUI R.U.T. 61.103.007-K Dirección de Unidad de Compra Avenida Las Condes Nº 8631 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago Otro, Ver Instrucciones Justificación pago mayor a 30 días Ley de Presupuesto 20.882 año 2016, partida del Ministerio de Defensa Nacional, Organismos de Salud de la Fach, glosa 5 Las obligaciones devengadas de cada Unidad Institucional deberán ser pagados en un plazo que no podrá exceder a 45 días a contar de Moneda Peso Chileno Razón Social HOSPITAL CLINICO DE LA FUERZA AEREA GRAL DR RAUL YAZIGI JAUREGUI R.U.T. 61.103.007-K Dirección de Facturación Avenida Las Condes Nº 8631 Comuna Las Condes Impuesto 128637,6 Dirección de Envío de la Factura Avenida Las Condes Nº 8631 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor cristopher Razón Social sandra pinares farias R.U.T. 13.908.530-2 Sucursal cristopher Socios y accionistas principales

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 150 Block 8000711 FORM. RECETARIO BLANCO MEDIA CARTA 8000711 FORM. RECETARIO BLANCO MEDIA CARTA $ 374,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 56.100 $ 56.100 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 30 Block 8002734 FORM. FICHA EVOLUCION 8002734 FORM. FICHA EVOLUCION $ 528,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 15.840 $ 15.840 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 20 Block 8004802 FORM. SOLICITUD DE AMBULANCIA 8004802 FORM. SOLICITUD DE AMBULANCIA $ 495,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 9.900 $ 9.900 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 20 Block 8012135 FORM. COMPROBANTE ENTREGA DE MATERIALES 8012135 FORM. COMPROBANTE ENTREGA DE MATERIALES $ 2.310,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 46.200 $ 46.200 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 50 Block 8012378 FORM. INTERCONSULTA 8012378 FORM. INTERCONSULTA $ 540,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 27.000 $ 27.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 30 Block 8012369 FORM. FICHA CLINICA 8012369 FORM. FICHA CLINICA $ 540,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 16.200 $ 16.200 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 80 Block 8012588 FORM. RECETARIO CODIFICADO 8012588 FORM. RECETARIO CODIFICADO $ 1.080,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 86.400 $ 86.400 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 50 Block 8012974 FORM. ORDEN EXAMEN IMAGENOLOGIA 8012974 FORM. ORDEN EXAMEN IMAGENOLOGIA $ 605,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 30.250 $ 30.250 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 30 Block 8023325 FORM. EVALUACIÓN PRE-OPERATORIA 8023325 FORM. EVALUACIÓN PRE-OPERATORIA $ 880,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 26.400 $ 26.400 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 50 Block 8012005 FORM. RECETARIO CODIFICADO 50x3 8012005 FORM. RECETARIO CODIFICADO 50x3 $ 1.375,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 68.750 $ 68.750 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 1000 Unidad 8012006 TARJETA TRATAMIENTO DIETETICO BLANCA 8012006 TARJETA TRATAMIENTO DIETETICO BLANCA $ 16,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 16.000 $ 16.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 1000 Unidad 8000217 SOBRES C/LOGO 8000217 SOBRES C/LOGO $ 143,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 143.000 $ 143.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 3000 Unidad 8008058 TARJETA DE TRATAMIENTO BLANCA 5,5X8CMS. 8008058 TARJETA DE TRATAMIENTO BLANCA 5,5X8CMS. $ 12,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 36.000 $ 36.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 500 Unidad 8008127 SOBRE SALUD MENTAL COLOR CELESTE 8008127 SOBRE SALUD MENTAL COLOR CELESTE $ 198,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 99.000 $ 99.000

Total Neto	$ 677.040
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 128.638
TOTAL OC	$ 805.678