1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 3328-4925-SE17 Estado de la Orden de Compra Recepción Conforme Fecha de Envío 15-11-2017 Nombre de la Orden de Compra CQS . ABAST. GRAL. Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 3328-143-LE17 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Hospital Clinico " General Dr. Raúl Yazigi J." Razón Social HOSPITAL CLINICO DE LA FUERZA AEREA GRAL DR RAUL YAZIGI JAUREGUI R.U.T. 61.103.007-K Dirección de Unidad de Compra Avenida Las Condes Nº 8631 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago 45 días contra la recepción conforme de la factura Justificación pago mayor a 30 días Ley de Ppto. 20.981 año 2017, del Ministerio de Defensa Nacional, Organismos de Salud de la Fach, glosa 5 Las obligaciones devengadas de cada Unidad Institucional deberán ser pagados en un plazo que no podrá exceder a 45 días a contar de la aceptación. Moneda Peso Chileno Razón Social HOSPITAL CLINICO DE LA FUERZA AEREA GRAL DR RAUL YAZIGI JAUREGUI R.U.T. 61.103.007-K Dirección de Facturación Avenida Las Condes Nº 8631 Comuna Las Condes Impuesto 565915 Dirección de Envío de la Factura Avenida Las Condes Nº 8631 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor cristopher Razón Social sandra pinares farias R.U.T. 13.908.530-2 Sucursal cristopher Socios y accionistas principales

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 20 Block 8001389 FORM. INDICACIONES MEDIC. P/NEONATOLOGIA 8001389 FORM. INDICACIONES MEDIC. P/NEONATOLOGIA $ 1.800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 36.000 $ 36.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 80 Block 8001914 FORM. RECETA MEDICAMENTO CONTROL LEGAL 8001914 FORM. RECETA MEDICAMENTO CONTROL LEGAL $ 1.400,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 112.000 $ 112.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 105 Block 8004458 BLOCK DERECHO A PABELLON 8004458 BLOCK DERECHO A PABELLON $ 320,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 33.600 $ 33.600 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 50 Block 8004799 FORM. CONTROL POLICLINICO 8004799 FORM. CONTROL POLICLINICO $ 350,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 17.500 $ 17.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 100 Block 8005338 FORM. ENFERMERIA MEDIANA Y BAJA COMPL. 8005338 FORM. ENFERMERIA MEDIANA Y BAJA COMPL. $ 1.800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 180.000 $ 180.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 60 Block 8008839 FORM. HOJA ENFERMERIA DE UCI 8008839 FORM. HOJA ENFERMERIA DE UCI $ 3.520,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 211.200 $ 211.200 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 50 Block 8005513 FORM. INGRESO/TRASLADO ALTA ENFERMERIA 8005513 FORM. INGRESO/TRASLADO ALTA ENFERMERIA $ 1.500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 75.000 $ 75.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 30 Block 8006838 FORM. REGISTRO ATENC.PREHOSP.AMBUL. DUPL 8006838 FORM. REGISTRO ATENC.PREHOSP.AMBUL. DUPL $ 2.100,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 63.000 $ 63.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 200 Block 8012005 FORM. RECETARIO CODIFICADO 50x3 8012005 FORM. RECETARIO CODIFICADO 50x3 $ 1.150,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 230.000 $ 230.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 30 Block 8012009 FORM. AL SERVICIO RAYOS 8012009 FORM. AL SERVICIO RAYOS $ 275,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 8.250 $ 8.250 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 30 Block 8012065 FORM. CERTIFICADO URGENCIA PEDIATRICA 8012065 FORM. CERTIFICADO URGENCIA PEDIATRICA $ 450,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 13.500 $ 13.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 50 Block 8012534 FORM. PAPELETA SALIDA VEHICULO 8012534 FORM. PAPELETA SALIDA VEHICULO $ 440,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 22.000 $ 22.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 200 Block 8012588 FORM. RECETARIO CODIFICADO 8012588 FORM. RECETARIO CODIFICADO $ 900,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 180.000 $ 180.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 70 Block 8012704 FORM. INSUMO MEDIA COMPLEJIDAD 8012704 FORM. INSUMO MEDIA COMPLEJIDAD $ 1.650,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 115.500 $ 115.500 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 60 Block 8012954 FORM. GUIA R Y D MATERIAL ESTERILIZACION 8012954 FORM. GUIA R Y D MATERIAL ESTERILIZACION $ 1.800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 108.000 $ 108.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 100 Block 8012974 FORM. ORDEN EXAMEN IMAGENOLOGIA 8012974 FORM. ORDEN EXAMEN IMAGENOLOGIA $ 550,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 55.000 $ 55.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 30 Block 8012979 FORMULARIO SERV. ANESTESIA Y REC. 8012979 FORMULARIO SERV. ANESTESIA Y REC. $ 660,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 19.800 $ 19.800 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 20 Block 8012980 FORM. INGRESO ENFERMERIA URGENCIA 8012980 FORM. INGRESO ENFERMERIA URGENCIA $ 700,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 14.000 $ 14.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 60 Block 8009998 FORM. EVALUACIÓN NUTRICIONAL 8009998 FORM. EVALUACIÓN NUTRICIONAL $ 600,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 36.000 $ 36.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 500 Block 8004185 FICHA INGRESO PACIENTE 8004185 FICHA INGRESO PACIENTE $ 1.100,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 550.000 $ 550.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 100 Block 8012378 FORM. INTERCONSULTA 8012378 FORM. INTERCONSULTA $ 420,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 42.000 $ 42.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 50 Block 8012135 FORM. COMPROBANTE ENTREGA DE MATERIALES 8012135 FORM. COMPROBANTE ENTREGA DE MATERIALES $ 1.980,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 99.000 $ 99.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 100 Block 8012408 FORM. INDICACIONES MEDICAS 8012408 FORM. INDICACIONES MEDICAS $ 2.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 230.000 $ 230.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 50 Block 8012456 FORM. LICENCIA MEDICA INSTITUCIONAL 8012456 FORM. LICENCIA MEDICA INSTITUCIONAL $ 7.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 350.000 $ 350.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 200 Block 8012489 FORM. ORDEN EXAMEN LABORATORIO 8012489 FORM. ORDEN EXAMEN LABORATORIO $ 450,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 90.000 $ 90.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 2490 Unidad 8002520 ETIQUETA PARA BIOPSIA 8002520 ETIQUETA PARA BIOPSIA $ 35,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 87.150 $ 87.150

Total Neto	$ 2.978.500
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 565.915
TOTAL OC	$ 3.544.415