1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 3328-6488-SE11 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 07-11-2011 Nombre de la Orden de Compra OFBC/ ADQUISICION DE FORMULARIOS Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 3328-295-L111 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Hospital Clinico " General Dr. Raúl Yazigi J." Razón Social HOSPITAL CLINICO DE LA FUERZA AEREA GRAL DR RAUL YAZIGI JAUREGUI R.U.T. 61.103.007-K Dirección de Unidad de Compra Avenida Las Condes Nº 8631 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago 30 días contra la recepción conforme de la factura Moneda Peso Chileno Razón Social HOSPITAL CLINICO DE LA FUERZA AEREA GRAL DR RAUL YAZIGI JAUREGUI R.U.T. 61.103.007-K Dirección de Facturación Avenida Las Condes Nº 8631 Comuna Las Condes Impuesto 133475 Dirección de Envío de la Factura Avenida Las Condes Nº 8631 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor Juvima´s Razón Social MARIO BALDOMERO JOFRE AMAYA R.U.T. 5.908.574-3 Sucursal Juvima´s Socios y accionistas principales

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 1000 Unidad no definida CARPETAS TIPO FICHA PARA ANTECEDENTES DE PACIENTES. CARPETAS TIPO FICHA PARA ANTECEDENTES DE PACIENTES. $ 450,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 450.000 $ 450.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 100 Talonario TALONARIOS DE BOLETAS DE SERVICIOS DE 15X18CMS. EN TRIPLICADO. TALONARIOS DE BOLETAS DE SERVICIOS DE 15X18CMS. EN TRIPLICADO. $ 1.400,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 140.000 $ 140.000 14111533 Cuadernillos o formularios para exámenes 125 Unidad no definida TALONARIOS DE RECETAS RETENIDAD,CON TRES MEMBRETES DISTINTOS. TALONARIOS DE RECETAS RETENIDAD,CON TRES MEMBRETES DISTINTOS. $ 900,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 112.500 $ 112.500

Total Neto	$ 702.500
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 133.475
TOTAL OC	$ 835.975