1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 3378-11337-SE16 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 03-10-2016 Nombre de la Orden de Compra ADQUISICIÓN DE FORMULARIO DE IMPRENTA Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 3378-133-LP14 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Hospital Militar de Santiago- HMS Razón Social EJERCITO DE CHILE HOSPITAL MILITAR DE SANTIAGO R.U.T. 61.101.030-3 Dirección de Unidad de Compra Av. Alcalde Fernando Castillo V. N° 9100 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago Otro, Ver Instrucciones Justificación pago mayor a 30 días LEY PRESUPUESTO 2016. Moneda Peso Chileno Razón Social EJERCITO DE CHILE HOSPITAL MILITAR DE SANTIAGO R.U.T. 61.101.030-3 Dirección de Facturación Av. Alcalde Fernando Castillo V. N° 9100 Comuna La Reina Impuesto 29944 Dirección de Envío de la Factura Av. Alcalde Fernando Castillo V. N° 9100 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor FORMULAN LTDA. Razón Social FORMULARIOS CONTINUOS LOS ANGELES LIMITADA R.U.T. 78.443.840-6 Sucursal FORMULAN LTDA. Socios y accionistas principales Ver listado

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 4 Unidad 502495 NOTA DE CREDITO TIMBRADA. NOTA: FOLIOS DEL N°127501 AL N°129500 $ 20.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 80.000 $ 80.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 4 Caja 501645 FACTURAS CONT.TIMBRADAS NOTA: FOLIOS DEL N°475501 AL N°4477500 $ 19.400,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 77.600 $ 77.600

Total Neto	$ 157.600
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 29.944
TOTAL OC	$ 187.544