1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 3378-3971-SE15 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 06-04-2015 Nombre de la Orden de Compra ADQUISICION FORMULARIO DE IMPRENTA Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Hospital Militar de Santiago- HMS Razón Social EJERCITO DE CHILE HOSPITAL MILITAR DE SANTIAGO R.U.T. 61.101.030-3 Dirección de Unidad de Compra Av. Alcalde Fernando Castillo V. N° 9100 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago Otro, Ver Instrucciones Justificación pago mayor a 30 días Moneda Peso Chileno Razón Social EJERCITO DE CHILE HOSPITAL MILITAR DE SANTIAGO R.U.T. 61.101.030-3 Dirección de Facturación Av. Alcalde Fernando Castillo V. N° 9100 Comuna La Reina Impuesto 22585,11 Dirección de Envío de la Factura Av. Alcalde Fernando Castillo V. N° 9100 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor Ayala Ruiz y Compañia Limitada Razón Social AYALA RUIZ Y COMPANIA LIMITADA R.U.T. 79.538.400-6 Sucursal Ayala Ruiz y Compañia Limitada Socios y accionistas principales Ver listado

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Block 502085 INGRESO DE ENFERMERIA   $ 1.253,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 12.530 $ 12.530 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Block 503281 ORDEN DE HOSPITALIZACION (PABELLON)   $ 2.698,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 26.980 $ 26.980 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 30 Block 501051 DECLARACION UNIVERSAL CONSENTIMIENT   $ 1.024,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 30.720 $ 30.720 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 20 Unidad 501440 BLOCK DE EPICRISIS   $ 841,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 16.820 $ 16.819 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 20 Unidad 501530 BLOCK INGRESO HOSPITALIZADO   $ 852,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 17.040 $ 17.040 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 20 Talonario 502076 TACO P/IDENTIFICACION PACIENTE CLINICO (300 HJS)   $ 739,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 14.780 $ 14.780

Total Neto	$ 118.869
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 22.585
TOTAL OC	$ 141.454