1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 3378-5401-SE15 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 07-05-2015 Nombre de la Orden de Compra ADQUISICION FORMULARIO DE IMPRENTA Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 3378-133-LP14 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Hospital Militar de Santiago- HMS Razón Social EJERCITO DE CHILE HOSPITAL MILITAR DE SANTIAGO R.U.T. 61.101.030-3 Dirección de Unidad de Compra Av. Alcalde Fernando Castillo V. N° 9100 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago Otro, Ver Instrucciones Justificación pago mayor a 30 días Moneda Peso Chileno Razón Social EJERCITO DE CHILE HOSPITAL MILITAR DE SANTIAGO R.U.T. 61.101.030-3 Dirección de Facturación Av. Alcalde Fernando Castillo V. N° 9100 Comuna La Reina Impuesto 136230 Dirección de Envío de la Factura Av. Alcalde Fernando Castillo V. N° 9100 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor FORMULAN LTDA. Razón Social FORMULARIOS CONTINUOS LOS ANGELES LIMITADA R.U.T. 78.443.840-6 Sucursal FORMULAN LTDA. Socios y accionistas principales Ver listado

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Caja 501625 FICHA ATENCION DEL SERVICIO DE URGENCIA   $ 19.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 193.000 $ 193.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 20 Caja 500241 BOLETA VENT.SERV.NO AFECTA O EXCENTA DE IVA 7.6X8"   $ 16.200,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 324.000 $ 324.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Unidad 502495 NOTA DE CREDITO TIMBRADA   $ 20.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 200.000 $ 200.000

Total Neto	$ 717.000
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 136.230
TOTAL OC	$ 853.230