1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 4776-1720-SE11 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 29-04-2011 Nombre de la Orden de Compra FORMULARIOS MEDICOS VALPARAISO, (IGS) DESDE 4776-154-L111 Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 4776-154-L111 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra U. ADQUISICIONES CENTRO SALUD Y REHABILITACION Razón Social CAJA DE PREVISION DE LA DEFENSA NACIONAL R.U.T. 61.108.000-k Dirección de Unidad de Compra PASEO BULNES 284 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago 30 días contra la recepción conforme de la factura Moneda Peso Chileno Razón Social CAJA DE PREVISION DE LA DEFENSA NACIONAL R.U.T. 61.108.000-k Dirección de Facturación Avda. Brasil N° 1930, Valparaíso Comuna Valparaíso Impuesto 56952,5 Dirección de Envío de la Factura Avda. Brasil N° 1930, Valparaíso 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor IMPRENTA FANTONIO Razón Social FERNANDO ANTONIO ROLDAN BORQUEZ R.U.T. 5.881.893-3 Sucursal IMPRENTA FANTONIO Socios y accionistas principales

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Bolsa FORMULARIO PRESUPUESTO CIRUGIA 50X2 AUTOCOPIATIVO (RETIRO DE MUESTRAS OBLIGATORIO)   $ 1.390,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 13.900 $ 13.900 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Block FORMULARIO PRESUPUESTO ENDODONCIA 50X2 AUTOCOPIATIVO (RETIRO DE MUESTRAS OBLIGATORIO)   $ 1.200,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 12.000 $ 12.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 50 Block FORMULARIO EVALUACION MEDICA (RETIRO DE MUESTRAS OBLIGATORIO)   $ 550,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 27.500 $ 27.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 30 Block FORMULARIO RAYOS DENTAL 100X1 (RETIRO DE MUESTRAS OBLIGATORIO)   $ 245,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.350 $ 7.350 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 20 Block FORMULARIO CUESTIONARIO DE SALUD 100X1 (RETIRO DE MUESTRAS OBLIGATORIO)   $ 700,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 14.000 $ 14.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 100 Block FORMULARIO RESERVA DE HORAS MEDICAS 100X1 (RETIRO DE MUESTRAS OBLIGATORIO)   $ 220,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 22.000 $ 22.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 50 Block FORMULARIO SOLICITUD EXAMEN LABORATORIO 100X1 (RETIRO DE MUESTRAS OBLIGATORIO)   $ 320,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 16.000 $ 16.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Block FORMULARIO PRESUPUESTO PERIODONCIA 50X2 AUTOCOPIATIVO (RETIRO DE MUESTRAS OBLIGATORIO)   $ 1.100,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 11.000 $ 11.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Block FORMULARIO PROPUESTA OPERATORIA QUIMICO (RETIRO DE MUESTRAS OBLIGATORIO)   $ 1.600,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 16.000 $ 16.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 50 Block FORMULARIO RECETA PERMANENTE AUTOCOPIATIVO CELESTE 50X2 (RETIRO DE MUESTRAS OBLIGATORIO)   $ 600,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 30.000 $ 30.000 42152005 Portadores de película de radiología dental 3000 Unidad CARTOLA PORTA RX DENTAL HORIZONTAL SIMPLE (RETIRO DE MUESTRAS OBLIGATORIO)   $ 12,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 36.000 $ 36.000 42152005 Portadores de película de radiología dental 5000 Unidad PORTA PLACA RX DENTAL SIN PERFORACION (RETIRO DE MUESTRAS OBLIGATORIO)   $ 6,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 30.000 $ 30.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 500 Unidad CARPETA ECOTOMOGRAFIAS CARTULINA IMPRESA 1 COLOR (RETIRO DE MUESTRAS OBLIGATORIO)   $ 50,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 25.000 $ 25.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 3 Unidad CUADERNILLO 200 HOJAS TIRO Y RETIRO CON TAPA (RETIRO DE MUESTRAS OBLIGATORIO)   $ 9.500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 28.500 $ 28.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Talonario FORMULARIO CONSENTIMIENTO INFORMADO 50X2 QUIMICO(RETIRO DE MUESTRAS OBLIGATORIO)   $ 1.050,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 10.500 $ 10.500

Total Neto	$ 299.750
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 56.952
TOTAL OC	$ 356.702