1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 4776-193-SE13 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 15-01-2013 Nombre de la Orden de Compra FORMULARIOS MEDICOS CENTRO DE SALUD VALPARAISO DESDE 4776-486-L112 Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 4776-486-L112 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra U. ADQUISICIONES CENTRO SALUD Y REHABILITACION Razón Social CAJA DE PREVISION DE LA DEFENSA NACIONAL R.U.T. 61.108.000-k Dirección de Unidad de Compra PASEO BULNES 284 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago 30 días contra la recepción conforme de la factura Moneda Peso Chileno Razón Social CAJA DE PREVISION DE LA DEFENSA NACIONAL R.U.T. 61.108.000-k Dirección de Facturación Avda. Brasil N° 1930, Valparaíso Comuna Valparaíso Impuesto 199344,2 Dirección de Envío de la Factura Avda. Brasil N° 1930, Valparaíso 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor IMPRENTA FANTONIO Razón Social FERNANDO ANTONIO ROLDAN BORQUEZ R.U.T. 5.881.893-3 Sucursal IMPRENTA FANTONIO Socios y accionistas principales

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Block FORMULARIO TACO RETIRO EXAMEN IMAGENOLOGIA ORIGINAL 500X1   $ 770,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.700 $ 7.700 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 15 Block BLOCK INTERCONSULTA INTEGRAL 100X1   $ 800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 12.000 $ 12.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 15 Block FORMULARIO SOLICITUD EXAMEN LABORATORIO 100X1   $ 600,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 9.000 $ 9.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 15 Block FORMULARIO CERTIFICADO MEDICO 100X1   $ 600,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 9.000 $ 9.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 50 Block FORMULARIO EVOLUVION CLINICA ORIGINAL 100X1   $ 650,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 32.500 $ 32.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 50 Block FORMULARIO RECETARIO ROSADO 100X1   $ 590,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 29.500 $ 29.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Block RECETARIOS BLANCOS 100X1   $ 675,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 6.750 $ 6.750 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 20 Block FORMULARIO HOJA FICHA DENTAL 100X1   $ 650,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 13.000 $ 13.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 15 Block FORMULARIO INDICACIONES POST EXTRACCIONES DENTAL 100X1   $ 450,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 6.750 $ 6.750 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 30 Block FORMULARIO HOJA DE INTERCONSULTA 100X1   $ 5.501,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 165.030 $ 165.030 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 20 Block FORMULARIO RAYOS DENTAL 100X1   $ 700,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 14.000 $ 14.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 15 Block FORMULARIO CONSENTIMIENTO INFORMADO ENDODONCIA 50X2   $ 980,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 14.700 $ 14.700 42281508 Esterilizadores o autoclaves de vapor 30 Block BLOCK PEDIDO DE INSTRUMENTAL DENTAL 50X3Q   $ 1.450,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 43.500 $ 43.500 42281508 Esterilizadores o autoclaves de vapor 30 Block BLOCK DE PEDIDO DE INSUMOS E INSTRUMENTAL MEDICO 50X3Q   $ 1.450,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 43.500 $ 43.500 42281508 Esterilizadores o autoclaves de vapor 30 Block BLOCK ENTREGA INSUMOS E INSTRUMENTAL MEDICO 50X3Q   $ 1.450,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 43.500 $ 43.500 42281508 Esterilizadores o autoclaves de vapor 30 Block BLOCK DE ENTREGA DE INSTRUMENTAL DENTAL SUCIO 50X3Q   $ 1.450,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 43.500 $ 43.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 15 Block FORMULARIO INTERCONSULTA MEDICA   $ 500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.500 $ 7.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 5 Unidad CUADERNILLO 200 HOJAS TIRO Y RETIRO   $ 6.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 30.000 $ 30.000 42152005 Portadores de película de radiología dental 1000 Unidad CARTOLA PORTA RX DENTAL VERTICAL DOBLE   $ 20,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 20.000 $ 20.000 42152005 Portadores de película de radiología dental 1000 Unidad CARTOLA PORTA RX DENTAL HORIZONTAL SIMPLE   $ 10,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 10.000 $ 10.000 42152005 Portadores de película de radiología dental 1000 Unidad CARTOLA PORTA RX DENTAL OCLUSAL HORIZONTAL   $ 30,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 30.000 $ 30.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 500 Unidad CARPETA 35 CM. DE LARGO X 23 CM. DE ANCHO SEGUN MUESTRAS   $ 210,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 105.000 $ 105.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 200 Unidad CARPETA EXAMEN DOPPLER COLOR IMPRESORA 4 COLORES ECOCARDIOGRAMA   $ 700,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 140.000 $ 140.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 150 Sobre SOBRES BLANCO CON MEMBRETE 47X37 CON PESTAÑA   $ 150,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 22.500 $ 22.500 42281809 Sobres de almacenamiento de registros de esterilización 500 Sobre SOBRES PARA RAYOS X 34X26CM.   $ 65,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 32.500 $ 32.500 42281809 Sobres de almacenamiento de registros de esterilización 1000 Sobre SOBRES RX BLANCO 47X36(SEGUN MUESTRAS)   $ 85,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 85.000 $ 85.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 3000 Talonario FORMULARIO TARJETON DE REEMPLAZO CARTULINA CELESTE   $ 20,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 60.000 $ 60.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 15 Talonario FORMULARIO ORDEN DE LABORATORIO DENTAL 50X2 AUTOCOPIATIVO   $ 850,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 12.750 $ 12.750

Total Neto	$ 1.049.180
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 199.344
TOTAL OC	$ 1.248.524