1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 4776-3776-SE12 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 07-09-2012 Nombre de la Orden de Compra Formularios Medicos, Valparaiso DESDE 4776-309-L112 Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 4776-309-L112 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra U. ADQUISICIONES CENTRO SALUD Y REHABILITACION Razón Social CAJA DE PREVISION DE LA DEFENSA NACIONAL R.U.T. 61.108.000-k Dirección de Unidad de Compra PASEO BULNES 284 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago 30 días contra la recepción conforme de la factura Moneda Peso Chileno Razón Social CAJA DE PREVISION DE LA DEFENSA NACIONAL R.U.T. 61.108.000-k Dirección de Facturación Avda. Brasil N° 1930, Valparaíso Comuna Valparaíso Impuesto 95969 Dirección de Envío de la Factura Avda. Brasil N° 1930, Valparaíso 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor IMPRENTA FANTONIO Razón Social FERNANDO ANTONIO ROLDAN BORQUEZ R.U.T. 5.881.893-3 Sucursal IMPRENTA FANTONIO Socios y accionistas principales

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 50 Block FORMULARIO RESERVA HORAS MEDICAS 100X1   $ 295,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 14.750 $ 14.750 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 15 Block FORMULARIO CERTIFICADO MEDICO 100X1   $ 450,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 6.750 $ 6.750 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 50 Block FORMULARIO RECETARIO ROSADO 100X1   $ 450,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 22.500 $ 22.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Block FORMULARIO PROPUESTA OPERATORIA QUIMICO   $ 1.700,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 17.000 $ 17.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 50 Block FORMULARIO RECETA PERMANENTE AUTOCOPIATIVO CELESTE 50X2   $ 600,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 30.000 $ 30.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 30 Block FORMULARIO HOJA DENTAL 100X1   $ 650,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 19.500 $ 19.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Block FORMULARIO PROPUESTA OPERATORIA QUIMICO   $ 2.692,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 26.920 $ 26.920 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 20 Block FORMULARIO INTERCONSULTA MEDICA   $ 550,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 11.000 $ 11.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Block FORMULARIO TACO RETIRO EXAMEN IMAGENOLOGIA ORIGINAL 500X1   $ 778,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.780 $ 7.780 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Block FORMULARIO CONSENTIMIENTO INFORMADO ENDODONCIA 50X2   $ 1.100,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 11.000 $ 11.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 20 Block BLOCK INTERCONSULTA INTEGRAL 100X1   $ 750,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 15.000 $ 15.000 14111805 Talones o talonarios 25 Block FORMULARIO ENTREGA INSTRUMENTAL SUCIO 50X3 Q   $ 1.734,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 43.350 $ 43.350 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 50 Block FORMULARIO SOLITUD EXAMEN LABORATORIO 100X1   $ 400,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 20.000 $ 20.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 15 Block FORMULARIO SOLICITUD DE EXAMEN ORIGINAL 100X1   $ 700,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 10.500 $ 10.500 14111805 Talones o talonarios 25 Block FORMULARIO PEDIDO DE MATERIALIZACION 50X3   $ 1.734,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 43.350 $ 43.350 44121505 Sobres especiales 2000 Unidad SOBRE AMERICANO BOND 24 BLANCO CON LOGO   $ 19,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 38.000 $ 38.000 44121505 Sobres especiales 2000 Unidad FORMULARIO TARJETON DE REEMPLAZO CARTULINA CELESTE   $ 20,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 40.000 $ 40.000 44121505 Sobres especiales 200 Unidad SOBRE 1/2 OFICIO BOND 24 BLANCO CON LOGO   $ 60,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 12.000 $ 12.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 1000 Unidad CARTOLA PORTA RX DENTAL HORIZONTAL DOBLE   $ 11,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 11.000 $ 11.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 6 Unidad FORMULARIO HOJA DE REGISTRO AUX. ENFERMERIA 200 HOJAS ANILLADAS, TIRO Y RETIRO   $ 6.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 36.000 $ 36.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 500 Unidad FORMULARIO TARJETONES ECG CARTULINA   $ 12,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 6.000 $ 6.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 1000 Unidad CARTOLA PORTA RX DENTAL VERTICAL SIMPLE   $ 11,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 11.000 $ 11.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 1000 Unidad CARTOLA PORTA RX DENTAL OCLUSAL HORIZONTAL   $ 11,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 11.000 $ 11.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 1000 Unidad CARTOLA PORTA RX DENTAL HORIZONTAL SIMPLE   $ 11,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 11.000 $ 11.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 30 Talonario FORMULARIO ENTREGA Y RECEPCION ROPA DUPLICADO   $ 990,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 29.700 $ 29.700

Total Neto	$ 505.100
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 95.969
TOTAL OC	$ 601.069