1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 4967-2188-SE16 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 16-09-2016 Nombre de la Orden de Compra KEPPRA SOL. DESDE 4967-21-LE16 Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 4967-21-LE16 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra FARMACIA Razón Social HOSPITAL DE QUILPUÉ R.U.T. 61.606.604-8 Dirección de Unidad de Compra 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago 60 días contra la recepción conforme de la factura Justificación pago mayor a 30 días SECTOR SALUD REQUIERE MAYOR TIEMPO PARA GESTIONAR PAGO Moneda Peso Chileno Razón Social HOSPITAL DE QUILPUÉ R.U.T. 61.606.604-8 Dirección de Facturación San Martin 1270 Comuna Quilpué Impuesto 42750 Dirección de Envío de la Factura San Martin 1270 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor GLAXOSMITHKLINE CHILE FARMACEUTICA LIMITADA Razón Social GLAXOSMITHKLINE CHILE FARMACEUTICA LIMITADA R.U.T. 85.025.700-0 Sucursal GLAXOSMITHKLINE CHILE FARMACEUTICA LIMITADA Socios y accionistas principales Ver listado

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 51141518 Levetiracetam 15 Unidad 217P780 LEVITERACETAM 100MG./ML.,SOL.ORAL 900394 - 693715005 KEPPRA solución oral 100 mg mL Fco 300 mL Levetiracetam - VENCIMIENTO: - ISP:F-1727914 - Con cert. GMP - Detalle: - Despacho en 24 hrs, Flete incluido, ficha full www.chileproveedores.cl $ 15.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 225.000 $ 225.000

Total Neto	$ 225.000
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 42.750
TOTAL OC	$ 267.750